口腔修复病历书写ppt培训课件

《口腔修复病历书写ppt培训课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、口腔修复的病历书写病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。病历记录通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。（三）现病史与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效（四）既往史包括过去健

2、康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。病历记录（五）家族史与患者疾病有关的家族情况（六）检查将检查结果记录在病历上。（七）诊断根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。（八）治疗计划和修复设计根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。（九）治疗过程记录记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。病历记录二、病例书写及管理注意事项（一）总体要求1.病历是具有法律

3、性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改2.语言通顺，术语正确，描记正确3.记录全面，逐项填写，不要漏项4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果病历记录（二）病例书写的注意事项1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其

4、他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿髓危险等情况。4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。病历记录临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程一、初诊（firstvisit）患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商

5、定治疗方案。初诊目标：制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能够理解并接受的治疗计划或方案。初诊医生：接待初诊患者的医生。指导思想：树立“以患者为中心”的思想诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害初诊、复诊和复查一、初诊医生的主要任务1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。2．详尽地收集患者相关病史。3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作

6、详细解释，说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知情同意书（informedconsent），以减少和避免医疗纠纷的发生。8．临时处理或紧急情况处理初诊、复诊和复查二、复诊(appointment)：按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并最终完成修复治疗的过程。复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量要求完成。复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新

7、检查评估2.是否需重新制定治疗计划或方案3.修复体设计、牙体预备4.试戴修复体初诊、复诊和复查三、复查（follow-up）当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。复查目的或任务：1.完善修复过程2.及时发现问题及时处理3.口腔卫生监督和指导4.系统长期评估修复方法的治疗效果5.保持医患关系，扩大病源初诊