《修复科病历书写》ppt课件

《《修复科病历书写》ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、修复科病历书写郑州市口腔医院修复科定义病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据2.

2、病历是教学、科研和学术交流的重要资料3.病历是医院管理的可靠资料4.病历是医疗法律上的重要文件随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。一．病历格式１.初诊：“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。①主诉②现病史、既往史③检查④诊断⑤处

3、理(治疗计划)⑥签名2.复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况①主诉②检查③处理3.补充:①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。⑤法定传染病应注明疫情报告情况二．书写总要求病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。病历描述语言通顺,运用术语正确.病历记录要全面,按格式逐项填写

4、,不要漏项.病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。三.书写规范１.主诉(chifecomplaint)指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间．病变部位＋主要症状＋发病时间部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）.复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状,即主诉

5、牙的继续治疗.２．现病史(presenthistory)记述从发病到就诊前的详细过程．即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况．内容应包括：发病情况，起病日期，有关发病因素等病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.目前的主要症状和问题.３．既往史(pasthistory)指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病注意：修复病历既往史为既往修复史4.检查(Examina

6、tion)正确记录牙体缺损所见基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系正确记录牙列缺损所见缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况正确记录牙列缺失所见颌弓形态,大小与相互位置关系.面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况.牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突.舌体大小,唾液量及粘稠度X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况(良好,尚可或欠充).复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞有关),咬合,美观及修复效果.5.诊断(Diagnosis)牙体缺

7、损牙列缺损牙列缺失6.处理简明设计方案(Treatment)A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医疗纠纷）．B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．临床操作详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.例1初诊转诊病历主诉:上前牙外伤碰断两周余,要求修复.现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今来诊,要求修复.既往史

8、:未曾有修复史.体健.检查:21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常.X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中1/3有一透射横线,根短小.诊断:21︳牙体缺损治疗计划:1.建议转外科拔除2︳.2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠延长术和根管治疗.3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四周余).4