口腔修复病历书写

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1、口腔修复的病历书写病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。病历记录通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。（三）现病史与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及

2、疗效（四）既往史包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。病历记录（五）家族史与患者疾病有关的家族情况（六）检查将检查结果记录在病历上。（七）诊断根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。（八）治疗计划和修复设计根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。（九）治疗过程记录记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。病历记录二、病

3、例书写及管理注意事项（一）总体要求1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改2.语言通顺，术语正确，描记正确3.记录全面，逐项填写，不要漏项4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果病历记录（二）病例书写的注意事项1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分

4、而详细地记录下来。2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿髓危险等情况。4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。病历记录临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成

5、治疗方案的过程一、初诊（firstvisit）患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商定治疗方案。初诊目标：制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能够理解并接受的治疗计划或方案。初诊医生：接待初诊患者的医生。指导思想：树立“以患者为中心”的思想诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害初诊、复诊和复查一、初诊医生的主要任务1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。2．详尽地收集患者相关病史。3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。5．对与主诉有关的局部和

6、全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知情同意书（informedconsent），以减少和避免医疗纠纷的发生。8．临时处理或紧急情况处理初诊、复诊和复查二、复诊(appointment)：按照患者治疗计划要求完成相关转诊

7、治疗后重新接受修复治疗并最终完成修复治疗的过程。复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量要求完成。复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估2.是否需重新制定治疗计划或方案3.修复体设计、牙体预备4.试戴修复体初诊、复诊和复查三、复查（follow-up）当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。复查目的或任务：1.完善修复过程2.及时发现问题及时处理3.口腔卫生监督和指

8、导4.系统长期评估修复方法的治疗效果5.保持医患关系，扩大病源初诊