口腔病历书写(精)

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1、口腔科门诊病历书写书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果（纠纷）的证据一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在

2、医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务

3、人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查

4、所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。书写病历的基本要求初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解书写病历的标准

5、模式二、现病史主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。书写病历的标准模式三、既往史、家族史指患者主诉牙（主诉病）过去

6、的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。主诉：现病史：既往史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史目前服用药物：主诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。目前服用药物：法华令1片/日，已停药3天。书写病历的标准模式四、检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序

7、记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度2指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。口腔内部检查：牙体检查龋完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，