资源描述：
《修复科病历书写课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、修复科病历书写郑州市口腔医院修复科病历医患关系医疗纠纷医疗事故定义病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据2.病历是教学、科研和学术交流的重要资
2、料3.病历是医院管理的可靠资料4.病历是医疗法律上的重要文件随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。一．病历格式１.初诊：“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。①主诉②现病史、既往史③检查④诊断⑤处理(治疗计划)⑥签名2.复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况①主诉②检查③处理3.
3、补充:①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。⑤法定传染病应注明疫情报告情况２．现病史(presenthistory)记述从发病到就诊前的详细过程．即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况．内容应包括：发病情况，起病日期，有关发病因素等病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.目前的主要症状和问题.３．既往史(pasthistory)指患者以往的健
4、康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病注意：修复病历既往史为既往修复史4.检查(Examination)正确记录牙体缺损所见基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系正确记录牙列缺损所见缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况正确记录牙列缺失所见颌弓形态,大小与相互位置关系.面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况.牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突.舌体大小,唾液量及粘稠度X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情
5、况(良好,尚可或欠充).复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞有关),咬合,美观及修复效果.5.诊断(Diagnosis)牙体缺损牙列缺损牙列缺失6.处理简明设计方案(Treatment)A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医疗纠纷）．B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．临床操作详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.例1初诊转诊病历
6、主诉:上前牙外伤碰断两周余,要求修复.现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今来诊,要求修复.既往史:未曾有修复史.体健.检查:21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常.X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中1/3有一透射横线,根短小.诊断:21︳牙体缺损治疗计划:1.建议转外科拔除2︳.2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠延长术和根管治疗.3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四周余).4.因患者考虑美观要求,1︳临时活动义齿修复.5.2~3月余择期酌情修复2︳.举例2烤瓷冠修复主诉:上前牙两月前外伤碰断,要求修复现病史:两月前因
7、骑车摔伤,两个门牙摔断,后来我院牙体科治疗,经去髓根治一月余,今来修复科要求烤瓷冠修复.既往史:无修复史,否认全身重大身体疾病.检查:1︱1牙冠缺损1/2,牙位正常,叩(-),松动(-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系基本正常.X线示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰到根尖孔，根尖及牙周未见异常．诊 断：１︱１牙体缺损处 理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署治疗同意书。１︱１桩核烤瓷冠修复.１︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须知．下
