病历书写外系科课件

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1、病历书写（外系科室）宁津县人民医院李步军术前小结的书写要求1、定义：是指患者手术前由经治医师对患者病情做的总结。2、内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意方式共六个方面。术前小结的书写要求择期手术前必须有术前小结1、期限：术前24小时2、如属急症情况3、病情危急情况术前小结的书写要求手术指征的写法：要简要列出进行手术的理由。存在的问题：只写手术名称术前小结的书写要求手术名称和方式用中文，如属探查手术应尽量写明探查之后拟继续形何手术，要写明。术前小结的书写要求注意事项（要详述）1、术前准备（1）辅助

2、检查（2）术区准备（3）血型、备血（4）皮试（5）术前用药，术中、术后所需特殊药物（6）签字的情况2、术中注意3、术后处理术前小结的书写要求2、术中注意就是写可能发生的副损伤，比如甲状腺手术、肿瘤手术无瘤原则，写的完整与否说明你术前考虑是否充分术前小结的书写要求3、术后处理主要写术后可能发生的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。术前讨论的书写要求一、定义：术前讨论记录是因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的情况及应对措施所作的讨论。术前讨论的书写要求二、内容：术前准备、手

3、术指征、手术方案、可能出现的意外、参加讨论的人员姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名。术前讨论的书写要求（一）中等以上的手术都要有术前讨论记录，主持：主任、高级职称人员、高年资主治医师。术前讨论的书写要求（二）重大、疑难及新开展手术要有审批手续。可行性报告、审批表。术前讨论的书写要求（三）术前讨论要具体必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要讨论目前医疗水平的限制，各种治疗方案的优缺点及难点，最终选择一种较为合适的治疗方式的理由，要记录每个人的发言。术前讨论的书写要求（四）术前准备情况1、病人术前的身体状况2、

4、术前各种必要的辅助检查结果3、影响手术的各种不利因素，如高血压、高血糖术前讨论的书写要求（五）、手术方案应明确具体，书中可能出现的困难和危险要明确提出，可能临时改变的手术方案、术中出现意外情况时的应对措施。手术记录的书写要求手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1、应当在术后24小时内完成2、原则上术者完成，特殊情况由助手完成的，术者要签字。3、手术记录要另页书写。4、内容。各项基本项目不能空项。手术记录的书写要求手术经过的内容：1、体位2、术野消毒3、手术切口及组织层次解剖4、手术步骤