病历书写培训课件.ppt

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1、病历书写培训课件///////医院一、病历的重要性变革时代对病历书写的影响（一）、变革时代对病历书写的影响1、管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系2、法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求3、技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情

2、况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。（三）重要的法律风险（警示）1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。2、关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父

3、母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）《侵权责任法》第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。3、关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）如何写好病历？（一）基础篇——写好一份

4、医学文书1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病

5、程记录中体现4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周（二）提高篇——写好一份法律文书前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以

6、造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）签字的重要性：在法律上不是本人签字就是伪造。病人签字的问题：医生必须尽到形式审查义务。特别是对放弃治疗治疗的，要写清姓名和原因。路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注

7、定要失传了打印病历不能多打，怎么办？双划线应该可以，也可以补充记录错误的原因3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述n病历记录缺陷导致巨额赔偿三、关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）1、病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，

8、必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限的时间注意。2、病人请假离院的病历记载问题法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式3、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查4、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是