心力衰竭2精品医学ppt课件

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1、心力衰竭沈阳医学院奉天医院赵雅琳学时数：3学时心力衰竭（Heartfailure）概念：各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。基本病因原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷（pressureload）过重容量负荷（volumeload）过重诱因感染呼吸道感染最常见心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加

2、重或并发其他疾病诱因病理生理一代偿机制（一）Frank-Starling机制心脏指数左室舒张末压（mmHg)正常心力衰竭18病理生理一代偿机制（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多（三）神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑病理生理二体液因子的改变心钠肽ANP和脑钠肽BNP扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来作为心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别病理生理精氨酸加压素AVP抗利尿和周围血管收缩内皮素很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生急性心肌梗死时，血浆内皮

3、素水平与泵功能的Killip分级平行。病理生理三舒张功能不全主动舒张功能障碍Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外冠心病心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病四心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰AHA分级方案A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查提示有轻度心血管病C级：有中度心血管病的客观证据D级：有严重心血管病的表现心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A级：无心血管病的客观证据II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B

4、级：有轻度心血管病变的客观证据III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C级：有中度心血管病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D级：有重度心血管病变客观证据慢性心力衰竭临床表现一左心衰竭（一）症状1程度不同的呼吸困难肺淤血（最早）劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿（最严重）2咳嗽、咳痰、咯血白色浆液泡沫样痰3乏力、疲倦、头晕、心慌4少尿及肾功能损害症状（二）体征：原心脏病体征心脏增大HR舒张早期奔马律P2两肺底湿啰音或下垂部位、哮鸣音。二右心衰竭（一）症状1消化道症状2劳力性呼吸困难（二）体征1水肿胸腔

5、积液2颈静脉征肝颈静脉回流征阳性3肝脏肿大4心脏体征基础体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音三全心衰竭右心衰出现后，呼吸困难减轻实验室检查MS观察心影大小肺淤血程度一X线检查二超声心动图1观察心腔大小及心瓣膜结构和功能2估计收缩功能（1）收缩功能EF值EF=(舒张末期容积-收缩末期容积)/舒张末期容积（2）舒张功能E/A比值<1.2E:舒张早期心室充盈最大速度A:舒张晚期心室充盈最大值诊断与鉴别诊断一诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。二鉴别诊断1支气管哮喘年龄、病史、症状、体征2肝硬化伴下肢浮肿无上腔静脉回流受阻体征3心包积液、缩窄性心

6、包炎病史、体征、超声心动图慢性心力衰竭的治疗一治疗原则和目的不仅缓解症状，必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。二治疗方法（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入三）药物治疗：1利尿剂的应用缓解肺淤血，减轻水肿（1）噻嗪类双氢克尿噻作用部位及机制：肾远曲小管，抑制钠再吸收。（2）袢利尿剂呋塞米作用部位及机制：Henle攀升支，排钠的同时排钾。（3）保钾利尿剂螺内酯作用部位及机制：肾远曲小管，干扰醛固酮作用。副作用：离子紊乱

7、，注意监测血钾、钠、氯。噻嗪类抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症，痛风患者禁用。2ACEI作用机制：抑制RAS系统，减少AII生成，扩张血管，抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重构。抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多，扩张血管，抗组织增生。副作用：低血压、肾功恶化、高血钾、干咳。禁忌症：①无尿性肾衰②妊娠哺乳期③过敏者④双侧肾动脉狭窄⑤Cr＞225µmol/L⑥血钾>5.5mmol/L⑦SBP<90mmHg如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB3正性肌力药物洋地黄类药物正性肌力作用抑制Na+-K+ATP酶电生理作用抑制传导系统，大剂量可提高心