华法林的临床应用

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1、华法林的临床应用1主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用2一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容3口服静脉XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005华法林直接凝血酶抑制剂普通肝素/低分子

2、肝素抗凝血酶抗凝治疗药物4“住手！我能再试试华法林吗？”华法林—曾经的“毒药”5凝血因子ⅡⅦⅨⅩ药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C6药物代谢动力学经胃肠道迅速吸收，生物利用度高口服90分钟后达血药浓度峰值半衰期36-42小时与血浆蛋白结合（主要是白蛋白）量效关系受遗传和环境因素影响7主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法

3、林？六、特殊情况的使用8肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌中草药9与华法林相互作用的食物和药物证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺

4、)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用鳄梨酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔II类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑地尔硫卓，烟草，万古

5、霉素10华法林的个体差异基因多态性已经商品化的CYP2C9和VKORC1药物和食物不是禁忌证需调整剂量和加强监测11主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用12初始剂量首次给药后2-7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1-3mg不建议负荷剂量不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和具有出血危险患者13治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使

6、INR波动如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻找原因剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂量更精确。如INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后加强监测。剂量调整14长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定的INR为2.11.82.5是否需要调整剂量？华法林的剂量调整15初始剂量1.5mg/天，用药1周后测INR为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？华法林

7、的剂量调整16患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？计算周剂量原剂量（10.5mg/周）新剂量（15mg/周）单日1.5mg双日3mg华法林的剂量调整17主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用18抗凝强度的监测INR=[病人PT值（积）/正常PT均值（积）]ISI经ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数

8、，ISI反应某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。19INR最佳范围INR临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗20临床情况INR检测频率在INR达到治疗范围2天内1次/天之后2周内1次/2天INR值持续稳定1次/2周或1次/4周如需调节剂量仍需重新密切监测INR长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，