不同镇痛方法对老年患者肺叶切除术后早期恢复的影响

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1、复旦大学上海医学院6一让患者用力吐气这一连贯的过程，需要患者和医师良好的配合。老年患者由于理解方面的问题和术后呼吸功能的减退，很难完成这一连贯过程，因此测量结果准确性受到很大的影响。Drager公司生产的新型EvitaIV治疗型通气机可以同步描记压力一时间，容量一时间，流速一时间波形，并可以冻结屏幕；通过游标，可读出任意一时点的气道压力，吸气容量和呼吸流速数值。因此设想让患者使用紧闭面罩作连续的咳嗽动作并连接通气机，可以获得这一连窜咳嗽动作中的最大深吸气量(Ic)和峰值呼气流速(PEFR)从而客观地评估患者的咳嗽效率。运动耐量是衡量术后体能恢复情况的一项重要指标。运动时，机体的

2、能量需求增加，心肺功能加强以增加氧供和排除二氧化碳。因此，运动调动了心肺的贮备功能，体能状况与运动耐量息息相关。心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)是一种非侵袭性的衡量心肺储备功能的测试，包括负荷运动和气体代谢分析。即在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动，并在患者运动时由问接能量测定仪实时连续(breath-by-breath)测定分析氧耗量(v02)、二氧化碳产生量(vc02)、分钟通气量(VE)等，以分析患者运动时的最大氧耗量(V02。。)及无氧阈值来反映患者的运动耐量，从而评估患者的心肺储备功能。据文献报道表明：心肺运

3、动试验较单纯心、肺功能测定能更好地反映脏器的功能储备口】。氧耗量的增加必定需要有相应氧供(oxygendelivery，D02)的保障一j，所以运动耐量的高低代表着机体氧供储备的多少。术后充足的氧供储备能够避免组织的氧供需失衡，而后者可能是造成全身炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)的--个重要NINtlOl。SIRS的发生发展将损害肺、肾、心、消化道、凝血系统、神经系统等重要脏器和系统的功能，是导致术后全身性并发症的诱发因素之一，进一步可能发展为多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctio

4、nsyndrome，MODS)甚至死亡””。现存的对于开胸术后镇痛方法的研究，主要通过视觉模拟评分法(VAS)及肺量测定仪两项来衡量镇痛效果。我们设想用咳嗽效率替代传统医师指导下的功能测定，是否能够更加客观地表示老年患者的呼吸情况。同时，我们又设想能否通过对患者术后体能储备情况的测定来评估镇痛的效果，故定制了适合开胸术后的运动方案，并使用间接能量测定仪测定运动时的氧耗量，评估老年患者术后的氧供储备的情况。复日．大学上海医学院材料与方法1．仪器治疗性通气机(EvitaIV，Drager德国)间接能量测定仪(DeltatmcTMII，Datex芬兰)麻醉机(Cicero，ARED-

5、-0198，Dr{iger德国)监护仪(IntelliVue，MP60，PhiUps荷兰)血气分析仪(EasyBloodGas，ZX6，Medica美国)2．设计临床前瞻性随机对照研究。3．病例选择3．1入选标准：(1)年龄／>65岁(2)ASAI～II级(3)择期行肺叶切除手术病人3．2排除标准：(1)行全肺切除术(2)术后需机械通气(3)有硬膜外阻滞禁忌症或效果不佳(4)对酰胺类局麻药、阿片类药物过敏(5)BMI≥28(6)不合作4．实验方法4．1随机化分组病人随机分为PCIA组(I组)和PCEA组(E组)，每组1I例。4．2麻醉方法采用连续硬膜外阻滞复合全身麻醉。无麻醉前

6、用药，术前禁食8小时以上。病人入室后开放外周静脉，取左侧卧位，选取T5～6或T6～7一合适间隙行硬膜外穿刺，向头端置导管4～5cm并固定。经硬膜外导管推注2％利多卡因4ml，以确定穿刺成功与否。麻醉诱导：静注芬太尼2-3ttg／kg、异丙酚1．5mg／kg、阿托品5Itg／kg、琥珀胆碱l一2mg／kg行气管插管，插管后连接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml／kg，呼吸频率lO～12次份，麻醉维持采用异氟醚吸入，以ET浓度在O．6～O．8MAC之间至术毕；静注维库溴胺O．1mg／kg维持肌松，术中根据需要复旦大学上海医学院追加。当血压超过基础值的20％，追加芬太尼O．05～0

7、．1mg。两组均在切皮前分次在硬膜外导管内注入O．25％布比卡因12ml，以后1～1．5小时追加4～5ml。手术结束前30min停止追加硬膜外阻滞药、肌松剂和芬太尼。拔管前给予新斯的明20pg／kg和阿托品lortg／kg拮抗肌松。术后送往监护病房，予面罩或鼻导管吸氧，并持续行ECG、BP、Sp02监测。4．3术后镇痛I组：术毕予芬太尼(20州小时&20p∥按压锁定时间6rain)行静脉镇痛；E组：术毕予0．20％罗哌卡因+芬太尼2ljtg／ml(4ml／dx时＆4ml／按压锁定时间8min