杨霞霞之子-早产儿

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1、武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子住院号：103976新生儿住院病历姓名：杨霞霞之子住院号：103976年龄：1小时入院日期：2012-2-27性别：男病史采集日期：2012-2-27民族：汉族病史陈述者：患儿父亲母亲姓名：杨霞霞现住址：武都区柏林乡丫头村父亲姓名：焦正军电话：15693904420主诉：孕41周剖宫产，全身青紫伴羊水污染5分钟现病史：患儿母孕41周，在我院妇产科宫产娩出一男婴，患儿生后颜面及全身青紫，哭声微弱，羊水Ⅲ度污染，四肢肌张力低下，胎盘未见异常、脐带短、与无明显异常。生后1分钟阿氏评

2、分7分，称体重4kg，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿”收住入院。既往史：黄疸第/天/时出现，第/天消失。出生史：第1胎，第1产。胎龄40周单胎妊娠。出生体重4千克。早产可能原因/，出生地点：武都区第一人民医院，分娩方式：剖腹产，羊水早破/小时，羊水量中。出生时APgar评分:7分。胎盘异常：无，脐带异常：脐带短，出生时其他情况无。分娩前用药无。出生时治疗清理呼吸道。喂养史：喂糖水时间：/，开奶时间：/每次量：/，间隔时间:/。家族史:父亲年龄：23岁，工种：农民，健康状况健

3、康。母亲年龄:22岁，工种：农民，健康状况：健康。妊娠期健康状况:健康。孕期用药:无。既往妊娠及分娩情况：正常。近亲婚配：非近亲关系/。患儿兄弟姐妹健康情况：/。体格检查一般测量：T不升℃P138次/分R42次/分Wt4.0kg身长47厘米头围32厘米胸围29厘米。一般情况：外貌未成熟，神志清楚，哭声低，反应差，四肢动作少，无呻吟，面色青紫，呼吸不规则。皮肤：全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，无皮疹及出血点，弹性可。皮下脂肪:较少，无硬肿。头面部：前囟平坦1.5×1.5cm，骨缝未闭合，无血肿，巩膜无黄染，角膜

4、无混浊，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏；眼球活动自如，无震颤，鼻居中，无分泌物；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，口腔黏膜光滑，舌居中，咽部无充血。6第页武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子住院号：103976颈部：颈部无抵抗，气管居中通畅。胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，哭颤无增减，叩之清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿性罗音；心前区无隆起，心尖波动不弥散，无震颤及抬举感，叩之心浊音界无扩大，心率138次/分，心音较有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹部:全腹软，未见胃肠型及蠕动波，脐带结扎完好、无渗血，肝脾未触

5、及肿大，叩之鼓音，肠鸣音如常。外生殖器：外阴发育差，阴囊邹壁少，尿道无分泌物，无尿道下裂。肛门：无畸形。脊柱四肢：无畸型，各关节无红肿，活动自如，四肢末端不温，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹理少，达前1/3。神经反射：觅乳反射、吸吮反射、吞咽反射存在，拥抱反射、握持反射存在。其他：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27=33周）（初生7天内者评分）体征0分1分2分3分4分足底纹理无红痕不明显红痕>1/2、皱<1/3摺痕>2/3明显、深褶>2/3乳头形式难认、无晕有、晕淡、平晕点不突<0.75cm晕点、突>0

6、.75指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤组织薄、胶冻状薄而光滑光、中厚或翘稍厚、手足皮裂、翘厚、皮裂深浅不一专科检查：查体：发育不成熟，营养一般，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，口唇青紫，耳廓贴颅，毛发稀疏而乱，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及固定的湿啰音，大阴唇不能遮盖小阴唇，足底纹理少，达前1/3，指（趾）甲未达指（趾）端。实验室及特殊检查1.血常规：WBC:28.4×109/lGran19.5×109/lLymph%21.6%Gran%68.7%，RBC5.92×1012/LHG

7、B226g/l2.粪常规：黑色粘便。3.尿常规：抗坏血酸3+6第页武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子住院号：103976入院诊断:1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿出院诊断：签字：完成时间：2012-2-27签字：日期：2012-2-2722:15首次病程记录6第页武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子住院号：103976患儿杨霞霞之子，男，1小时，现住陇南市武都区柏林乡丫头村。主因“孕41周剖宫产，全身青紫伴羊水污染5分钟”由妇产科转儿科，我科以：“1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿”收住。

8、患儿母孕41周，在我院妇产科宫产娩出一男婴，患儿生后颜面及全身青紫，哭声微弱，羊水Ⅲ度污染，四肢肌张力低下，胎盘未见异常、脐带短、与无明显异常。生后1分钟阿氏评分7分，称体重4kg，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿”收住入院。体格检查T不升℃P138次/分R42次/分Wt4.0kg神志清楚，发育不成熟，营养一般，反应差，哭声低。全身皮肤青紫，以颜面、四肢为重，无出血