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1、脉搏血氧波形振幅变异率在急诊感染性休克患者容量复苏中作用【摘要】目的脉搏血氧波形振幅变异率（respiratoryvariationsinthepulseoximetryplethysmographicwaveformamplitude,APOP）作为容量反应的动态评估指标正在被广泛研究。本研究旨在探讨APOP在急诊感染性休克患者的容量反应评估中的作用。方法本实验前瞻性地研究2010年10月到2011年10月北京协和医院急诊科抢救室和EICU收治的28例感染性休克患者，记录所有患者在扩容（務乙基淀粉万汶500mL）前后的各项血流动力学参数，如心输出量、每搏输出量变异率（strokevo
2、lumevariation,SVV）和APOP等，容量反应阳性定义为扩容后患者每搏输出量较输液前增加15%以±o结果容量反应阳性患者扩容前的AP0P较容量反应阴性患者高（P1资料与方法1,1一般资料本实验前瞻性地研究2010年10月到2011年10月北京协和医院急诊科抢救室和EICU收治的感染性休克患者，所有患者满足《2004严重感染和感染性休克治疗指南》的感染性休克诊断标准。入组患者同时满足以下条件：（1）控制性机械通气；（2）有氧饱和度监测；（3）有脉搏波形指示的连续心输出量（pulseindicatedcontinuouscardiacoutput,PiCCO）监测。患者的入组排
3、除标准：（1）有自主呼吸；（2）有持续的心律失常；（3）已有明确血容量过多的临床表现。所有患者置入中心静脉导管（颈内静脉或锁骨下静脉）和外周动脉导管（股动脉）进行PiCCO监测，采用热稀释方法测定心输出量，自中心静脉注射15mL低于8°C的生理盐水，描记热稀释曲线，计算得到心输出量指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、经胸血管内容量指数（ITBVI）,SVV等。采集数据时对患者充分镇静、镇痛，采用容量控制通气,潮气量8〜10mL/kg,呼吸频率12〜15次/min,呼气末正压设置为0〜5cmH2另一方面，从感染性休克PiCCO监测的各项指标看，笔者的研究发现常规血流动力学参数心率
4、、平均动脉压、中心静脉压、心输出量指数乃至外周血管阻力对于预测患者的容量反应效果不佳，再一次说明静态指标的局限性，每个患者的心输出量指数、中心静脉压、外周血管阻力等的绝对数并不能提示患者的血管内容量是否足够。在所有的静态指标中，只有PiCCO所特有的容量指标ITBVI在笔者的研究中和患者的容量反应有一定关系。但在实际应用上，笔者也发现，对于一些特殊患者，如本身有心脏问题：心肌肥厚、心腔较小，或心脏扩张、心腔较大的患者，ITBVI的结果也无法用正常人的参考值进行衡量，此时用它预测容量反应并不可靠。而动态容量指标SVV和笔者关注的APOP在感染性休克患者的容量负荷试验中，阳性组和阴性组之前
5、有很显著地差异，说明它们预测患者的容量反应都很可靠。当然，4POP也有其局限性。首先是动态容量指标的普遍问题，为了保证每次呼吸对循环的影响一致，需要患者在严格的控制性机械通气下才能进行，对非插管上机的患者不适用[15]；其次，APOP的应用前提是心律齐，在心律不齐如房颤患者APOP是不适用的；再次，脉搏血氧波形会受患者局部因素的干扰。虽然本研究中没有出现，但皮肤过厚、肤色过深或手指循环太差、皮温过低等因素，都会导致脉搏血氧波形无法显示。综上所述，笔者的研究认为APOP对急诊感染性休克的患者的容量反应预测准确性较高，和SVV有很好地相关性，优于CI、SVRI、CVP等静态指标，其价值有待
6、于进一步前瞻性研究的证实。参考文献[1]姚咏明，刘峰，盛志勇•多器官功能障碍综合征与脏器功能支持策略[J].中华急诊医学杂志，2006,15(4)：293-294.[2]PinskyMR,TeboulJL.Assessmentofindicesofpreloadandvolumeresponsiveness[J].CurrOpinCritCare,2005,11(3)：235-239.[3]DongZZ,FangQ,ZhengX,eta1.Passivelegraisingasanindicatoroffluidresponsivenessinpatientswithseveresep
7、sis[J]・WorldJEmergMed,2012,3(3)：191-196.[1]ShelleyKH,AwadAA,StoutRG,etal.Theuseofjointtimefrequencyanalysistoquantifytheeffectofvent订ationonthepulseoximeterwaveform[J]・JClinMonitComput,2006,20(2)：81-87・[2]HanY,SongZJ,TongCY,
