消化道急症精品医学ppt课件

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1、第6章消化系统急症急诊医学科刘勤第一节上消化道大出血定义：上消化道:食管、胃和十二指肠大？超过1000ml或超血容量20%的出血屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。　正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔.　整个消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧带为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上

2、消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、盲肠、阑尾、回肠、结肠、直肠。病因：上消化道大出血上胃肠道病变邻近器官病变食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病全身性疾病应激性溃疡출처:정보통신부자료最常见的4大病因：消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂胃癌1、消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性胃窦溃疡并活动性出血胃角溃疡溃疡腐蚀血管胃溃疡并血痂附着2、急性胃粘膜病变多有诱因，如大量饮酒、NSAI

3、Ds消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等常以出血为首发症状病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速NSAIDs所致的糜烂性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作有慢性肝炎或肝硬化病史体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张4、胃癌年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血体

4、检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss综合征临床表现：前驱症状：腹痛、恶心、心悸、头晕。发热氮质血症失血性贫血失血性周围循环衰竭呕血与黑便一、呕血与黑便（特征性表现）鲜红色或暗红色咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁二、失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss

5、)出血量大，速度快，循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压↓、HR↑、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重－休克，尿量↓三、贫血与血象变化急性大量出血后均有失血性贫血一般须经3-4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血白细胞增高，血止后2-3天恢复正常四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C持续3～5天降至正常五、氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中N

6、H3↑。一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量、纠正休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。诊断：呕血或黑便急性循环衰竭辅助检查：血常

7、规、网织红、尿素氮、大便常规+隐血胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血辅助手段：1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94％。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weisssyndrome、十二指肠炎的诊断正确率

8、>其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，