急症麻醉精品医学ppt课件

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1、急症病人的麻醉处理广东省人民医院麻醉科赵国栋急症手术特点病情紧急、危重和复杂；常伴有大出血、休克、窒息、电解质紊乱及酸碱平衡失调等情况；常伴有呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等并发症；多数病人伴有疼痛及精神紧张。一、急症手术病人术前评估急症手术病人病情紧急、危重复杂无法了解现病史和既往史、麻醉史、手术史；术前的正确评估及麻醉准备困难；调查显示术前对病人的评估不充分是促使病人发生麻醉死亡的直接原因之一；因此仔细的术前评估是麻醉安全的前提。急症手术病人术前评估一般状况：ASA分级全身情况评估１级、病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好正常情

2、况下没有什么风险。２级、有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般手术和麻醉可以耐受，风险较小。３级、有严重器质性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，实行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。４级、有严重系统性疾病重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术均有风险，风险很大。５级、病情严重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。急症手术病人术前评估呼吸状况气道状况：估计病人是否存在完全或部分气道梗阻；气道阻塞临床表现有鸡鸣音、哮鸣音、打鼾样呼吸等；严

3、重者表现为紫绀、烦躁、大汗淋漓，无法从口或鼻中听到气流的进出声或有呼吸动作但表现极度呼吸困难。气道状况：气道阻塞的原因包括舌后缀、呼吸道异物、分泌物或血液、喉痉挛；处理上除充分供氧之外应立即进行吸引和开放气道。拟行气管插管全麻的病人必须要评估有无插管困难的因素如不规则牙列、张口受限、环枕关节活动受限和小下颌等。结束麻醉前气管插管难易度评估1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎关节的活动度是否影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。正常头颈伸屈范围在1650-900，如头后伸不足800即可使插管操作困难。２、检查颏甲距离

4、，即颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在3-4厘米以上，如小于此距离，可能窥喉困难。３、口齿情况：正常张口度可达4-5厘米，如张口度小于2.5厘米常妨碍喉镜置入。牙齿是否有松动，是否有假牙。呼吸状况呼吸功能的评价肺功能评估１、屏气试验：正常＞３０秒，肺功能显著不全＜２０秒。２、吹气实验：用力肺活量基本正常＜３秒，阻塞性通气障碍＞５秒。３、吹火柴实验：距病人口部15厘米处，不能吹灭，可以估计FEV10/FYC%＜60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大通气量＜50Ｌ。4、病人的呼吸困难程度：一般分5级，0级无呼吸困难症状，如行走短距离，轻

5、微活动，短时谈话即气急为Ⅲ级，静息时也出现呼吸困难为Ⅳ级。急症手术病人术前评估循环状况评估循环状况评估失血量估计低血容量的级别1234血液丢失量（ml）500100015002000以上丢失量%10203040以上HR（次/min）正常100~120120~140140以上BP(mmHg)正常直立性收缩压收缩压低低血压低于100低于80尿量(ml/h)正常20~3010~20无神志正常正常焦虑淡漠周围循环状态正常冷和苍白毛细血管冷湿，末梢再灌注缓慢紫绀CVP(cmH2O)正常-3-5-8循环状况评估心血管状况的评估危险因素评分充血性心力衰竭：如奔马

6、律、颈静脉扩张11心肌梗死6个月内10窦房结以外的节律或房性早博7室性异位搏动＞5次/min7上腹部、胸部或主动脉手术3年龄＞70岁5严重的主动脉瓣狭窄3急症手术4具有下列任何情况之一3①PaO＜60mmHg②PaCO2＞48mmHg③K+＜3.0mmol/L④HCO3-＜20mmol/L⑤尿素氮＞7.5mmol/L⑥肌绀＞270µmol/L⑦SGOT异常⑧慢性肝脏疾病总分530~5分—-严重心脏并发症发生率0.3%~3%6~12分---严重心脏并发症发生率1%~10%13~25分---严重心脏并发症发生率3%~30%26~53分---严重心脏并发

7、症发生率19%~75%二、急症手术麻醉急症手术麻醉设计原则主要考虑：①对心血管抑制较轻，有利于稳定循环功能；②充分阻滞手术刺激导致的过度应激反应，防止病情恶化；③保护重要脏器功能。急症手术麻醉麻醉前用药急症危重病人原则上不用或少用镇静剂和麻醉性止痛药，以免引起呼吸抑制或加重低血压。抗胆碱药可使用特异性较强的M1受体阻断剂（如长托宁）急症手术麻醉麻醉方法选择局麻或神经阻滞麻醉较适用于四肢外伤病人，取其麻醉范围局限、全身影响小、无需气管内插管和用药等优点。创伤范围大、失血量多、血容量明显不足的复合创伤危重病人，显然不适用。麻醉方法选择椎管内麻醉脊神经根

8、阻滞，交感神经纤维阻滞，加重低血压或休克程度，椎管内麻醉应列为危重创伤病人的禁忌症；经补充血容量已达到相对正常的病人，创伤