手外伤及神经损伤诊断治疗及病例分析

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1、第一章手外伤1.甲沟炎(paronychia)和脓性指头炎(felon)【定义】是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。【诊断要点】1、临床诊断1）手指外伤病史2）皮肤颜色：①初起阶段：无异常改变。②发展阶段：红。③加重阶段：皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死。3）疼痛：①初起阶段：指头有针刺样痛。②发展阶段：剧烈的跳痛。③加重阶段：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻。4）肿胀：①初起阶段：轻度肿胀。②发展阶段：肿胀加重。③加重阶段：压迫

2、神经末梢因及血管。5）全身症状：可有发热、全身不适、白细胞计数增高。2、影像学诊断：【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：初起未成脓时局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头抱拉定等抗菌药物。可悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。2）手术治疗：已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。【临床经验】1、病情观察与诊断方面：有手指的外伤史合并肿胀

3、，疼痛，感觉异常时均应警惕本病。2、治疗方面：采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面作纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅;脓腔较大则宜作对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去;切口不应做成鱼口形，以免术后瘫痕形成影响手指感觉。3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是因末节指骨常发生骨髓炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。需要患者及家属交代清楚。2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功

4、能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。参考文献：1王岩主译.坎贝尔骨科手术学.北京:人民卫生出版社，2009，362-3712胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.2版.北京:人民军医出版社,1999:731-739.病例分析【病例】患者朱某，女，25岁，右足第一趾红肿疼痛半月入院，查体：BP120/70mmHg，P85次/分，右足第一足趾末端趾甲嵌入皮肤组织中，皮肤稍红肿，甲根外测可见甲下发白，无毛细血管反应，约0.2mm*0.2mm大小，穿刺可见粘稠脓液（其余5/6指甲均正常）向其询问病史得知患者

5、平时经常过度剪指甲。【分析思路】1.病史采集患者右足第一趾红肿疼痛，有反复过度剪趾甲病史。2.体格检查嵌甲是诱发甲沟炎的常见原因之一。穿刺见脓可确诊。3.辅助检查穿刺见脓可确诊甲下积脓。【诊断】甲沟炎，嵌甲，甲下积脓依据：1患者外伤史明确。2体格检查提示甲沟炎。3抽出脓液。【鉴别诊断】主要是注意有无合并真菌感染。【治疗】1．口服抗生素，高锰酸钾足浴可治疗较轻微的甲沟炎。2．出现积脓需行拔甲术。【问题】1.还有那些情况易发甲沟炎？2.如何选择手术与否？2.急性化脓性腱鞘炎(suppurativete-nosynovitis

6、)和化脓性滑囊炎(bursitis)【定义】手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。手的5个屈指肌键，各被同名的键鞘所包绕。拇指与小指的腿鞘分别与桡侧、尺侧滑囊相沟通，因此拇指和小指的腔鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑囊。示指、中指与无名指的腱鞘不与滑囊相沟通，感染常局限在各自的腱鞘内。桡侧、尺侧滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播。【诊断要点】1、临床诊断1）病史：手指外伤病史2）皮肤颜色：①初起阶段：无异常改变。②发展阶段：红。③加

7、重阶段：皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死。3）疼痛：沿患指整个腱鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲，任何被动伸指运动，均能引起中、重度疼痛。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指健鞘区压痛，小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。4）肿胀：除末节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直。尺侧滑液囊感染时肿胀以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。5）全身症状：病情发展迅速，24小时后症状即很明显，病人都

8、有发热、头痛、不适等全身症状，白细胞计数常增高。2、影像学诊断：超声波检查手掌远端，将探头横置于手掌前部，可显露肿胀腱鞘和积存的液体有助于诊断。【治疗方案】1、治疗原则1）非手术治疗：早期使用抗菌药，如青霉素、复方新诺明等。休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛。发病初期可用红外线、超短波理疗。如经治疗仍无好转且局部