周围神经损伤及诊断治疗新进展

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1、周围神经损伤诊断治疗及新进展附属第一医院骨科概念周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。闭合性损伤：如关节脱位或骨折，可挤压或牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。开放性损伤：如锐器切割和火器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经损伤范围有时可达２０—３０厘米，治疗困难，预后差。显微结构神经细胞由细胞体、树

2、突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺

3、氏细胞的反折，其间充以浆液物质。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒。轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。周围神经损伤的变性与再生1.神经的变性——瓦氏变性（Wall

4、eriandegeneration）早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner'sband）。神经的变性退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染

5、色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。神经的再生一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动

6、终板可以再生。神经的再生轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。一、病因1、

7、挤压伤2、牵拉伤3、切割伤4、摩擦伤5、火器、弹片伤6、缺血性损伤7、药物及医源性损伤二、临床病理变化1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型目前临床神经损伤程度的分类1、神经传导功能障碍2、神经轴突断裂3、神经断裂三、临床表现与诊断1、主动运动消失2、感觉障碍3、植物神经功能障碍4、神经干叩击试验---tinl征5、肌电图检查6、神经传导速度临床检查1.伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。2.肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状

8、手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓