(研究依頼者実施医疗机関长)

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1、様式22　（研究依頼者←→実施医療機関の長）整理番号区分○1、医薬品○2、医療機器○3、その他受託研究契約書　独立行政法人国立病院機構　岩国医療センター　院長　竹内　仁司（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）とは、　　　　　　　　の研究の実施に際し、（1）乙は、甲に対し研究の実施に必要な情報を提供するとともに、研究責任者の同意を得た研究実施計画書その他本研究に関連する書類を作成・提出し、（2）甲は、受託研究審査委員会等で本研究の倫理的・科学的妥当性につき審議を受け、同委員会の承認を得た後、乙及び研究責任者にその旨及びこれに基づく甲の指示又は決定を文書

2、で通知した。　　よって、甲と乙は本研究の実施に際し、以下の各条の通り契約を締結するものである。（本研究の内容及び委託）第１条　本契約の内容は次のとおりとし、甲は乙の委託により、これを実施するものとする。①　研究課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②　研究の目的及び内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③　研究の実施期間:　契約締結日から西暦　　　　年　　月　　日まで　④　目標数：　　　　　　　例⑤研究担当者：研究責任者　氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　　）　　　研究分担者　氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　）、氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　）　　　氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　）、氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　）　　　氏名　　　　　　　　（所属・職名　　　　　　）、氏名　　　　　　　　（所属・職名　

4、　　　　　）（本研究に係る費用及びその支払方法）第２条本研究の委託に関して甲が乙に請求する費用は、当該研究に要する経費のうち、診療に係わらない事　　　　　　　務的な経費等であって研究の適正な実施に必要な経費（以下「研究費」という。）。なお、当該経費は、平成１６年４月９日企発第０４０９００１号、医発第０４０９００１号独立行政法人国立病院機構企画経営部長、医療部長通知に基づき算定するものとする。金　　　　　　　　　　　円　（うち消費税額及び地方消費税額　　　　　円）２　前項の研究費に係る消費税額及び地方消費税額は、消費税法第２８条第１項及び第２９条並びに地方税法

5、第７２条の７７及び第７２条の８３の規定に基づき経費に１０５分の５を乗じて得た額とする。３　乙は、第1項に定める研究費の３０パーセントに相当する金　　　　円を初期費用として本契約締結後、甲が発行する請求書によって、請求日より２０日以内に支払うものとし、また、残り７０パーセントに相当する金額を目標数で除した金額に、契約期間における実施した例数を乗じた金額を甲が発行する請求書によって請求日より２０日以内に支払うものとする。４　研究等が２ヵ年度以上にわたる場合において、本研究の委託に関して乙が甲に支払う費用は、添付受託研究費算定要領に基づき算定するものとし、２年度目

6、以降の各年度の開始前に甲及び乙による別の契約により定める。ただし、甲乙が協議し、２年度目以降の実施年度に係る費用を初年度と同一とすると定めた場合にあっては、別の契約を結ばない。５　甲は、この契約に基づく費用の受領を国立病院機構本部に委ねるものとし、乙は、国立病院機構本部に費用の支払を行うものとする。乙は、送金、振込等の費用の支払に関して必要な手続を、国立病院機構本部の指定するところに従って行うものとする。６　甲は、第３項の初期費用を返還しない。（本研究の実施）第２条甲及び乙は、薬事法、同施行令、同施行規則、ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針、臨床研究

7、に関する倫理指針（平成１５年７月３０日付厚生労働省告示）、疫学研究に関する倫理指針（平成１４年６月１７日付文部科学省・厚生労働省告示）等を遵守して研究を行なうものとする。　　２　甲は、被験者の同意取得を必須とする研究においては、被験者が当該研究に参加する前に、説明文書及び同意文書を作成し、当該説明文書に基づいて当該研究の内容等を十分に被験者に説明し、当該研究への参加について自由意思による同意を文書により得ると共に、被験者に同意文書の写を交付するものとする。　なお、被験者の同意取得が困難な場合、当該研究への参加若しくは参加の継続について被験者の意思に影響を与え

8、る情報が得られた場合、非治療的臨床試験を実施する場合