不孕不育症病因初筛临床路径

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1、不孕不育症病因初筛临床路径的建设南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床生殖医学科刘嘉茵冒韵东王媁丁卫苏凤金2不孕症在全世界的发病率美国8.4%（1995）北欧8.4-21%（1994）发展中国家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重庆8.4%（2006）在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占5-10％。3不孕不育诊治目前面临的问题在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术

2、和设施。以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。媒体和广告业的助纣为虐。人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。4我们近年来进行的工作建立不孕不育的规范化诊治的临床路径；各级不孕症诊治机构的设置；各级专职医务人员的培训；流行病学调查和数据库建设；加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。56不孕不育症的病因分类排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）7排卵原因卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综

3、合症性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足低促性腺激素8盆腔原因输卵管不通，积水或梗阻子宫肌瘤子宫畸形子宫内膜异位症盆腔粘连9男性原因少、弱、畸精症和无精症性功能异常10免疫原因自身免疫抗体抗心磷脂综合征抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症封闭抗体缺乏11不明原因有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。四步初筛未发现异常者。12不孕症初筛的临床路径（第一步）男性精液分析精子密度>20x106/L精

4、子活动率>50%a级>25%a+b级>50％畸形率<35-40%13不孕症初筛的临床路径（第二步）妇科检查子宫的大小、位置、质地、活动度子宫骶骨韧带根部的触痛和结节附件的增厚和牵拉痛必要时腹腔镜检查14不孕症初筛的临床路径（第三步）排卵监测基础体温测定超声监测卵泡激素测定子宫内膜组织学15与排卵有关的激素测定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP；检查的时间：基础，排卵前，黄体中期重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；16激素检测数值的意义D3FSH<4

5、-5u/L低Gn<10u/L卵巢反应好>20u/L卵巢衰退10-20u/L随数值的↑卵巢反应↓FSH反复>18u/L促排卵成功率很低D3LH<2u/L低Gn?>10u/L高雄！>5u/L高雄？LH>FSH高雄！LH/FSH2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小时峰D3E2>80pg/L卵巢功能↓？黄体功能卵泡期动态监测：卵巢过度反应卵巢反应不良PRL高泌乳素血征垂体腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤PCOS子宫内膜异位症T>2.8nmol/L高雄DHEA-SO4>8.2umol/L高雄SHBG18-114nmol/Lp>1

6、5ng/ml有排卵，且黄体功能正常；10-15ng/ml不能明确，需重复测定；3-10ng/ml黄体功能<3ng/ml肯定未排卵17不孕症初筛的临床路径（第四步）子宫输卵管造影子宫畸形输卵管积水输卵管通畅度检查子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂通液B超下通液宫腔镜下插管通液腹腔镜下通液1819初筛的循证依据1．与妊娠结局直接有关的测试：①精液分析、②黄体中期孕酮的测定和排卵监测、③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕

7、。2．与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。3.似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。20不孕症病因初筛的临床路径不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估精液分析女方监测排卵复查精液盆腔检查子宫输卵管碘油造影腹腔镜检查男性因素排卵障碍盆腔因素不明原因BBTB超监测激素测定21初筛的费用基本初筛选择性精液分析100.00

8、元超声监测排卵200.00元妇科检查10.00元子宫输卵管造影600.00元共计910.00元复查精液100.00元激素测定250.00元合计1260.00元单位时间初诊例数年龄（女）年龄（男）初筛的平均费用(元)转诊人数宝应县妇幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江宁区妇幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）29.6(23-46)800-