重症血流动力学治疗-_细节决定成败课件

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1、重症血流动力学治疗-细节决定成败血流动力学治疗的细节决定成败血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。从对指标的认识、测量、选择→治疗的策略、方法、药物选择→治疗方法间的相互影响，均是细节的体现。细节无处不在，细节不可穷尽，对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求，是治疗水平的体现。"细节"是决定血流动力学临床疗效的重要保证。细节决定成败31.血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸[推荐强度:(8.30±0.85)分]对重症患者而言，临床表现不单纯是症状、体征及常规实验室检查的变化，因此不能满足血流动力学治疗的需求;由于血流动力学治疗的进展，临床上能得到更

2、细致的血流动力学指标，包括压力、容积、流量及组织代谢等指标，能将血流动力学治疗更深入、更细化。可以说，血流动力学指标是临床观察的一部分，是临床观察的延伸。细节决定成败32.每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代[推荐强度:(8.00±1.11)分]血流动力学指标有很多，每个指标有其特定的产生机制，只能反映生理、病理过程的某一个方面，因此适用范围应有严格的限定，不可能存在一个从各个角度、各个层面均全面反映机体病理生理过程的完美指标。如乳酸和乳酸清除率是目前休克复苏最常用的终点指标。SvO2/(ScvO2)、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等指标从不同角

3、度和层面出发，分析和判断机体组织灌注和氧代谢状态，使治疗的方向和程度更趋精细。因此在临床工作中，应根据患者的血流动力学状态选择相应指标，既不能不分彼此一概而论，也不能以偏概全只看一点，深入理解各项指标内涵是保证临床正确应用的核心和基础。细节决定成败33.准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证[推荐强度:(8.54±1.02)分]基于不准确的数据或数据的错误解读做出的临床决策将增加病死率，因此获取准确数据是正确进行血流动力学治疗的基础。提高数据的准确性包括以下两个方面:首先，影响血流动力学测量的因素很多，严格遵守操作流程是保证准确获得数据的重要前提。其次，血流动力学治疗前，对

4、同一内涵的血流动力学指标通过不同方法从不同角度进行验证。细节决定成败34.只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值[推荐强度:(7.78±1.27)分]指标是反映血流动力学客观存在的载体，不是血流动力学本身。只要测量准确，所有血流动力学指标均是客观存在的真实数据，不能否认数据存在的意义。只有将血流动力学指标与其内在病理生理意义相结合，才能正确指导血流动力学治疗，同一指标在不同病理生理状态下对临床治疗具有不同的指导意义。细节决定成败35.应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标;根据指标选择适当的测量方法[推荐强度:(7.92±1.28)分]血

5、流动力学指标从各自不同角度出发反映机体的病理生理过程，不同指标难以相互替代，临床治疗措施应针对机体的某个实际状态，首先找出能反映此时机体状态的恰当指标，确定指标后，再根据具体情况选择测量方法，从而有助于实现综合患者特异性、病情变化、操作可行性等多方面因素进行最恰当的血流动力学治疗。细节决定成败评估内容主要包括:(1)根据指标的敏感性与特异性确定方法的选取范围;(2)评估操作风险和应急预案;(3)严格操作规范性;(4)保证获得数据的准确性。如果采用超声等主观依赖性较强的方法，应限定操作者的熟练程度。如低血压患者，经快速输液后血压无明显上升，此时需对"心输出量"这个指标进行评价

6、，然后根据临床实际情况选择无创但非连续的心脏超声检查抑或有创可连续测量的PiCCO等方法。细节决定成败36.根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性[推荐强度:(8.38±0.79)分]液体治疗的目的是通过扩容增加每搏输出量以改善组织灌注，容量反应性是判断扩容有无增加每搏输出量的可能。首先，如果患者不存在增加心输出量的需求，就谈不上"液体复苏"，也就无从谈起有无"容量反应性"。细节决定成败其次，判断容量反应性有很多指标，每项指标均从不同角度提示心脏对容量负荷的反应。这些指标包括容量指标、压力指标以及"功能性"指标等。如最常用的压力指标中心静脉压，在较低

7、时可作为有容量反应性的证据，随着中心静脉压的上升，需要从不同的角度进行分析，如可选择直接反映心室舒张末容积的参数全心舒张末容积指数判断心脏对提高容量的潜力。如仍无法明确判断，可进一步选择反映每搏输出量随呼吸周期而变化的"功能性"指标如SVV等，寻找新的证据[62]。细节决定成败最后，还可通过被动腿抬高试验、容量负荷试验等判断增加静脉回流量是否可提高每搏输出量。需要注意的是，每种方法有其限定条件，应根据患者实际情况及临床可操作性进行综合判断[63]。不存在某种方法或某项指标优于其他方法或指标。就中心静脉压而言，虽然它