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1、颅内动脉瘤的影像学诊断中日联谊医院神经外二科刘德华教授、主任医师概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出,约70%~80%蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由颅内动脉瘤破裂引起。动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。多发动脉瘤占15%~20%B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunica
2、tingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.Janv
3、anGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).概述其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛,死亡率及致残率极高。因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要的意义。概述动脉瘤的影像学检查包括
4、①CT、MRI②MRA③CTA④DSA概述目前，数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)被视为诊断颅内动脉瘤的金标准。近年来,多排螺旋三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创,准确快捷,可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨关系等优点,逐渐受到人们的重视。CTCT是检查蛛网膜下腔出血的首选成像手段。24h内其敏感度可达90%～98%。3d和1周后敏感度分别下降到95%和50%。CT可以很直观地诊断梗阻性脑积水。CT显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度,从而推测动脉瘤可能的部位①前交通
5、动脉瘤破裂表现为以纵裂出血为主,部分可波及基底池和侧裂池;②颈内动脉-后交通动脉动脉瘤破裂表现为脑底脑池广泛出血,但不对称;③大脑中动脉动脉瘤破裂表现为以外侧裂为中心的出血。CT根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况,预测脑血管痉挛的发生。CT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察,发现是否有再出血,以便及时掌握手术时机及判断预后CTCT扫描对发现继发的缺血性脑血管病有重要价值。急性脑缺血表现为脑灰质与白质之间的对比度降低,脑梗死区则呈低密度,同时出现脑沟、脑池、甚至脑室变形和中线移位等占位征象。此外,在CT平扫图像上,显示闭塞大血管的
6、密度增加(常见于大脑中动脉或基底动脉闭塞),为血管闭塞的最早期征象CT扫描可发现继发的脑水肿，脑疝右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（↑），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（↑）右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI—未破裂的动脉瘤2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同
7、，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。MRI—未破裂的动脉瘤3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRI—未破裂的动脉瘤蛛网膜下腔出血在常规脉冲序列T1加权像和T2加权像上的表现与出血后血红蛋白的演变过程相关。在出血早期,与脑脊液的信号相似,一般不能在MR图像上得到显示
8、。而在病程进入亚急性期时,在T1加权像,还是T2加权像上均呈高信号,与脑实质产生很强的对比度。所以,MR对亚急性蛛网膜下腔出血的诊断具有极高的敏感度和准确度,恰好弥补了CT在亚急性期显示病变不清楚的不足。MRI—破裂的动
