病历规范精品医学ppt课件

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1、《病历书写基本规范》学习蚌埠一院心内科孙红军2012.7.18病历书写基本规范2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行，共5章38条。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。基本要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂

2、等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病历质量主诉体现症状＋部位＋时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）入院记录的要求及内容。（三）现病史…：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2

3、.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录的要求及内容个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居

4、留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查一般情况：皮肤黏膜：淋巴结：头部：颈：胸：腹：直肠肛门：外生殖器：脊柱四肢：神经系统入院记录的要求及内容辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写

5、明检查时间，检查结果及机构名称。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病程记录首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程记录内容及说明首次病程记录记录时间姓名、性别、年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断

6、诊疗计划医师签名病程记录日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5天删去疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。上级医师查房记录内容及说明记录时间上级医师姓名、专业技术职务查房记录记录内容上级医师签名／医师签名疑难病例讨论记录内容及说明疑难病例讨论记录记录时间：讨论时间：主持人姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见：上级医师（主持医师）签名/记录医师签名：交（接）班记录内容及说明交（接）班记录记录时间姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交

7、班注意事项（或接班诊疗计划）医师签名转科记录内容及说明转出（或转入）记录记录时间姓名、性别、年龄入院日期、转出（或转入）时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）医师签名阶段小结内容及说明（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。（2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。（3）交（接）班记录