疑难病历讨论精品医学ppt课件

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1、疑难病历讨论肾内科南东12病区患者，徐光德，男，80岁因“头晕反复发作伴尿检异常30余年，加重20余天”，由门诊拟“肾劳、肾虚湿浊、眩晕”，“慢性肾功能不全、慢性肾炎、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院入院方式：步入病房护理评估——一般资料患者30余年前无明显诱因下出现头晕，头痛不显，血压最高达180/108mmHg，诊断为“高血压病、慢性肾炎”，予降压治疗，后长期我院门诊口服中药治疗慢性肾炎，自诉病情稳定。多次因头晕发作入我院心内科治疗，住院期间查：24U-TP1.38g，血肌酐432.1-468μmol/L，转入我科予保肾、控制血压等治疗，

2、病情好转后出院。护理评估——现病史9月初患者感冒后再次出现头晕，咽喉疼痛，无明显发热恶寒，无咳嗽咯痰，09-21患者自觉头昏加重，遂再次入住我院。刻下：患者头昏时作，稍觉乏力，纳欠佳，夜寐欠安，尿量可，有泡沫，夜尿4-5次，大便2-3次/日，不畅，舌淡红苔黄腻，脉弦细，证属肾虚湿浊。护理评估——现病史有“高血压病”30余年，目前口服“硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、特拉唑嗪控制，血压在140/90mmHg左右；“脑梗塞”病史4年余；“冠心病”、“心律失常”病史；反复“痛风”发作史，近期无痛风发作；20年前行“胆囊切除术”。既往史个人史敏史患者有“青霉素、先

3、锋Ⅴ”过敏史，具体症状不详。过敏史个人史敏史有吸烟史20余年，既往嗜食肥甘厚腻。个人史2012-09-242012-09-262012-10-02病情进展入院时患者头昏时作，稍觉乏力，纳欠佳，夜寐欠安。入院检查提示高钾血症，予心电监护、指脉氧监测，并对症治疗患者稍觉头昏，咯痰，纳食可，夜寐安，双下肢轻度可凹陷性水肿，伴代谢性酸中毒，至人工肾右股静脉置管术透析患者今晨进食后呕吐少量胃内容物，诉胸闷心慌，气喘，不能平卧，咳嗽时作，痰粘难咯，下书面病重通知，诊断：急性左心衰，急性冠脉综合征，肺部感染2012-10-042012-10-072012-10-09病情

4、进展患者胸闷气喘较前好转，夜间不能平卧，乏力，咳嗽，痰粘难咯，喉间痰鸣，纳差，双下肢轻度水肿，行CRRT治疗患者偶有胸闷，气喘未作，时有咳嗽，痰粘，无头昏头晕，24h尿量200ml，双下肢轻度凹陷性水肿大便每日一次，易解患者偶有咳嗽，白痰易咯，无胸闷气喘，纳食稍差，夜间不能平卧，双下肢无水肿T：36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌双下肢不肿体格检查2012-10-022012-10-082012-09-24红细胞1.28×10^12/↓肾功能：尿素31.4mmol/L↑肌酐403.9umol/L↑葡萄糖10.20mmol/

5、L钾4.16mmo/l肌钙蛋白I：6.89ng/ml红细胞2.26×10^12/↓肾功能：尿素21.6mmol/L↑肌酐490.2umol/L↑钾3.55mmo/l肌钙蛋白I：4.69ng/ml红细胞2.04×10^12/↓白细胞：5.2×10^9/L肾功能：尿素25.0mmol/L↑，肌酐540.8umol/L↑尿酸784.9μmol/L↑钾7.61mmo/l↑实验室检查B超：胆总管壁毛糙，肝脏实质性损害可能，肝囊肿；泌双肾萎缩，双侧肾脏囊肿心电图：1、窦性心动过速2、频发房性早搏辅助检查保肾、利尿、抗感染、扩冠、平喘、营养支持、降压等治疗（肾康静滴保肾

6、；托拉塞米静推利尿；莫西沙星抗感染；依姆多口服、硝酸甘油泵入扩冠；氨茶碱平喘；维生素静滴营养支持；硝苯地平控释片等控制血压）降低血钾：临时予10%GS500ml+RI8u静滴、托拉塞米20mg静推、50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推纠正贫血：蔗糖铁静滴补充铁剂，重组人促红素皮下注射，输红细胞悬液2u血液透析（是最有效的疗法）住院期间治疗中医诊断：肾劳肾虚湿浊眩晕护理诊断西医诊断：慢性肾功能不全（肾衰竭期）慢性肾炎高血压3级（极高危）冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级脑梗塞气体交换受损：与心功能不全、肺部感染有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过

7、多、痰液粘稠，病人无力咳出有关活动无耐力：与贫血、高钾血症、呼吸困难所致能量消耗增加心功能减退有关营养失调：低于机体需要量与重度贫血、长期食欲下降有关体液过多：与肾小球滤过功能下降所致水钠潴留有关有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关入院护理诊断自理能力丧失：与心功能不全有关便秘：与长期卧床有关焦虑：与病情重、病程长、反复发作、迁延不愈有关知识缺乏与患者及家属缺乏本病相关知识有关有受伤的危险与胸闷气喘、不能平卧，活动无耐力有关潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：出血入院护理诊断病情监测生活起居饮食护理情志护理用药护理皮肤护理预防感染护理措施注意观察面

8、色、神志、胸闷、气喘、舌苔、脉象、呼吸、心率、心律、二便以及水肿等