疑难病历讨论

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1、护理会诊南京军区福州总院消化内科护理单元一、患者基本情况50床姓名：伊秀凤年龄63岁性别：女出生地：南平市民族：汉族婚姻：已婚二、入院病情简介主诉：肝硬化20年，伴胸闷、气喘4年，再发1天。病史：缘于20余年前因“腹胀”外院诊断为“肝硬化（失代偿期）”。多次住院予对症支持处理，治疗后症状好转出院。1天前静坐时再发胸闷、气喘，无法平躺，伴咳嗽、咳痰，痰多，色黄，不易咳，伴双下肢浮肿，伴小便尿量减少至150ml/天，伴全身乏力，门诊拟“肝硬化”收住入院。一般情况：肝性面容，端坐体位，血压144/90mmHg，心率89次/分，呼吸32次/

2、分，腹膨隆，脐周可见一大小为5×4㎝突出物，压之可活动，可触及脾脏，肋下5cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。入院辅助检查：血常规：血红蛋白测定82.0g/L↓、血小板计数20.0*10^9/L(危,125-350)凝血四顶：凝血酶原时间18.7sec↑、活化部分凝血活酶时间44.1sec↑，D-二聚体0.90mg/LFEU↑。血生化：尿素氮(干化学)12.8mmol/L↑、肌酐(干化学）128.4μmol/L↑、胆碱酯酶(干化学)2316.5U/L↓、钾(干化学)5.89mmol/l↑、钠(干化学）134.0mmol/L↓。胸

3、部CT增强：1、心肺改变，考虑心功能不全伴两肺淤血性改变；2、心包大量积液；3、双侧胸腔少量积液全腹部CT增强示：1、肝硬化伴门静脉高压、脾大，大量腹水；2、脐疝，脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、肝左叶稍低密度影，建议进一步MRI检查；4、双肾多发囊肿。最后诊断：1、肝硬化（失代偿期）：脾功能亢进、脾大；食管中下段静脉曲张（中度）脐静脉扩张伴周围包裹性积液；腹水肝肾综合征；2、高血压3级（很高危）高血压性心脏病心功能不全Ⅳ级肺淤血性改变心包积液3、2型糖尿病；4、肺炎；5、胸腔积液；入科后病情：患者因肝硬化20年余，胸闷、气喘1月余

4、于2-18入院。心电监护示：血压为128/80mmHg，心率146次/分。胸部CT平扫+增强+三维重建示：1、心影增大；2、心包积液。全腹部CT三期增强+三维重建示：1、肝硬化伴门静脉高压、脾大；2、脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、双肾囊肿。现因病情较重，遵医嘱给予下达病重通知。入科后治疗情况：保肝、抗炎、控制血压、增加肾血流量、消肿利尿、平喘、化痰、止咳、降门脉高压、抽取腹水、输注血浆及血小板、维持水电解质平衡等支持对症处理抗感染：盐酸莫西少星注射液利尿、强心：呋噻米、螺内酯、万爽力、可达龙保肝退黄：天晴甘美、易善复、阿拓莫兰免疫

5、支持：新鲜冰冻血浆、机采血小板、滤过悬浮红细胞、人血白蛋白化痰平喘：盐酸氨溴索注射液[沐舒坦]、多索茶碱改善肾血流：特利加压素目前病情及治疗情况患者分别于2-19、2-22、2-25在病房行腹腔穿刺术，每次抽出腹水1000ml。2-20因患者血管条件差，建议行深静脉置管，但患者血小板及凝血功能差，存在出血风险，患者及家属表示理解并拒绝行深静脉置管。3-8患者双小腿出现高度肿胀，右侧较左侧重，右足皮肤暗红。足外侧及小腿外侧可见皮肤水疱形成，大量渗液。已请烧伤科及皮肤科会诊，遵医嘱给予碘伏外用，指导患者抬高下肢。3-11查血红蛋白测定6

6、8.0g/L↓、血小板计数2.0*10^9/L(危,125-350)，凝血酶原时间16.9sec↑、PT-INR1.49↑、活化部分凝血活酶时间39.8sec↑。现患者胸闷、气喘，不能平躺，偶有咳嗽、咳痰，伴全身乏力，精神、食欲、睡眠较差。血糖仪测血糖最高血糖34mmol/L，查体：端坐位，重度贫血貌。继续遵医嘱给予平喘、化痰、保肝、利尿消胀、营养心肌、内科降钾、改善循环等对症支持治疗。患者有输血指征，多次给予输入新鲜冰冻血浆、A型机采血小板、滤白悬浮红细胞。共同护理诊断及护理措施1、并发症：感染§严密观察患者意识状态、神志，每15

7、分钟测量体温，脉搏、血压及每小时尿量§建立静脉通路，根据患者的病情调节输液速度，详细记录24小时出入量以作为治疗的依据§观察皮肤温度、湿度、颜色及皮肤弹性、粘膜情况，监测血象变化，忌用热水袋等进行体表加温§遵医嘱按时使用抗生素§严格无菌操作，监测体温，限制探视人员人数，病室通风2/日，消毒液拖地板2/日，等离子消毒机消毒2/日，口腔护理2/日2、低效性呼吸型态§合理氧疗，协助患者翻身、拍背§维持合适的室温（22-24℃）和湿度（50%-60%）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风§准确采集患者的痰液标本，并及时送检§嘱患者深呼吸

8、，在呼气约2/3时咳嗽§用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，掌握疗效和不良反应3、潜在并发症：心衰§控制输液速度及入量，限制钠盐摄入，适当补充蛋白§备好急救器材、药品，血气分析仪，随时了解氧饱和度、氧分压等变化情况§及时清理呼吸