护理疑难病历讨论模板

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1、疑难病历讨论马良，男，83岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，突发意识丧失3天”于12月8日由急诊科收入我科。平车入病房，四肢水肿明显，经口腔气管插管固定好，距门齿距离24厘米，留置尿管、胃管固定好，查体见全身皮肤清洁完好。入院生命体征：T:36.2，P：99次/分，R：16次/分，BP：129/63mmhg，随机血糖：9.6mmol/l。入院诊断为1.Ⅱ型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.肺癌4.肺性脑病5.2型糖尿病6、低蛋白7、轻度贫血。遵医嘱予病危、一级护理，监测血糖，持续呼吸机辅助呼吸模式SIMV+VCV，氧浓度72%，给予派

2、拉西林他唑巴坦那、痰热清、艾迪、伊诺舒等药物治疗。患者既往有“前列腺增生症”未予特殊治疗；8年前在上级医院诊断“2型糖尿病”，长期服用“格列齐特”等药物，平日未监测血糖，血糖控制情况不详；3月前于我院临床诊断肺癌伴多处转移；3天前患者突然出现意识丧失，呼之不应，不伴四肢抽搐，口角歪斜，急诊科行胸部CT检查提示：1、双肺病灶增大增多，2、双肺肺气肿伴双肺感染性病灶，3、胸主动脉及冠状动脉壁钙化。头颅CT：双侧基底节区多发腔梗灶；深部脑白质缺血性改变，老年性脑改变。肝功:ALB28.50g/l↓。入院后血气分析提示：PH7.12、PO265.4

3、0mmHg、PCO273.40mmHg；血常规:白细胞15.04*10^9/L、血红蛋白90.00g/L、中性粒细胞96.40%，CRP74mg/ml；12-11血气分析提示PH7.26、PO254.2mmHg、PCO276.7mmHg；血常规:白细胞13.79*10^9/L、血红蛋白89.00g/L、中性粒细胞百分百92.7%，CRP59mg/ml；肝功：白蛋白28.1g/L；痰培养结果：无细菌生长。患者全身水肿明显，静脉穿刺困难，于12月12日11：00行颈部深静脉置管，置管长度13cm,中心静脉压波动在18-25cmH2O。患者多次查

4、血气分析提示低氧血症及二氧化碳潴留，经调节呼吸机参数、加大氧浓度等治疗后氧合状况可稍好转，但由于患者本身基础疾病肺癌不能治愈，合并肺部感染重，患者病情进行性恶化，于12月13日18:38分出现心率下降至37次/分，血氧饱和度持续下降至77%，血压测不出，呼之不应，拟立即行胸外心脏按压及抽血行相关检查及应用抢救药品，但患者家属拒绝上述一切抢救措施及抽血检查等，并要求放弃抢救，19:07自动出院。入院后主要护理诊断1、清理呼吸道无效与痰液粘稠、使用呼吸机辅助呼吸有关。护理目标无窒息的发生护理措施及时吸痰，每次<15秒，两次间隔>3分，密切观察痰

5、液情况，详细记录痰色、量、质以及正确收集痰标本及时送检；并在吸痰前后给予吸纯氧，免引起低氧血症；进行气道湿化；加强翻身排背。护理评价：患者现痰液稀薄易于吸出，无窒息发生，仍使用呼吸机辅助呼吸。2、气体交换受损与肺功能下降继发感染、通气/换气功能障碍有关。护理目标患者动脉血气分析值在正常范围内，无呼吸急促及憋喘发生。护理措施保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。及时吸痰，保持呼吸道通畅。监测动脉血气分析值的变化。护理评价：患者无心率和呼吸频率的改变，及紫绀

6、的发生。3、有管道脱出的危险与气管插管、留着导尿管和胃管有关护理目标不发生管道脱出护理措施妥善固定管道，严格交接班检查管道的深度和外露的长度，避免移位和脱出，做好约束措施。行口腔护理时，需2人配合；遵医嘱使用镇静药。护理评价：患者未发生管道脱出4、有感染的危险与留置气管插管、VAP及CVC有关护理目标避免发生或不发生感染护理措施抬高床头30-45度，每天评估气管插管、CVC管、留置导尿的必要性，不需要时尽早拔管，如出现感染应及时更换尿管并取尿液进行微生物病原学检查。护理评价未发生管道相关感染5、营养失调低于机体需要量护理目标营养均衡护理措施

7、病人不能进食，且机体消耗大。注意补充营养，增强其机体免疫力，留置胃管鼻饲营养。鼻饲前一定确认胃管在胃内方可进行，也应抽出胃内气体防止胃胀气。喂食前后用约30毫升温水洗胃管。进食的食物应现配现用。护理评价：患者查肝功：白蛋白28.1g/L，此问题仍然存在。护理评价患者未发生VAP、尿路、CVC管道的相关感染。6、有皮肤完整性受损的危险与使用有创呼吸机辅助呼吸不能自主翻身，及营养不足有关护理目标不发生压疮护理措施严格交接班，加强巡视严格2小时翻身并查看全身皮肤情况，加强基础护理，控制血糖。护理评价皮肤未发生压疮现仍存在的护理问题1、清理呼吸道低

8、效2、气体交换受损3、有管道脱出的危险与气管插管、留着导尿管和胃管有关4、有感染的危险与机体抵抗力下降，气管插管、留着导尿管和胃管、中心静脉置管等因素有关5、营养失调：低于机体需