妇产科病历解读精品医学ppt课件

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1、新版妇产科病历书写解读湘乡市妇幼保健院医务科规范病历书写的意义1.科学、客观记录病情及治疗过程和效果。2.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和。3.是医务人员对患者进行医疗处置的依据。4.是临床总结和科研的资料。5.法律依据之一妇产科医师处在医疗纠纷的前沿。产科是医疗纠纷的高发区。生理产科填写《表格式产科入院记录》仍须写首次病程记录表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项并非降低书写质量由住院医生在孕妇入院后24小时内完成尤其适用于基层医疗单位表格式病历医院病室床号住院号姓名性别年龄民族婚

2、姻出生地职业孕产入院时期年月日时分病史陈述者主诉现病史：末次月经预产期早孕反应胎动产检次数血压胎位、胎心实验室检查腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分阴道流水月日时分　色量大小便及饮食、睡眠孕期其他病史既往史：健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史食物、药物过敏史输血史时间医院传染病史个人史：吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史冶游史　其他月经、婚姻史：初潮岁，间隔天数天，行经天数天，月经量痛经结婚年龄岁　配偶健康状况孕　　产　　流　　存家族史：父母、兄弟、姐妹、健康状况　家族遗传倾向疾病体格检查T℃P次/分R次/分BPm

3、mHg体重公斤身高米体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射乳房检查乳腺乳头乳晕产科检查宫高cm腹围cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宫缩胎心破膜羊水性状量肛查或阴指宫口容受开大cm，位置（前、中、后）质地（软、中、硬）髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径间径cm，坐骨结节间径cm辅助检查：血细胞分析尿液分析生化检查心电图B超胎心监护其他初步诊断:医师签名：年月日　　时分主治医师签名：年月日　　时分产后可填写表格式《平产产后病程记录》平产后首次病程记录由管床医师书写内容有：

4、分娩情况、产时补充诊断等生理产科病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇及妇科病历，一律写入院记录及病程记录病理产科及妇科肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻宫口开大以cm表示，不能用×指来描述宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强表达孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙cm﹚表示，不能以脐上、脐下×指来描述专科情况生理和病理产科都可用《产科出院记录》凡有特殊情况，应另外书写出院记录出院记录如为生理妊娠则写:孕×产×宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产）也可写:宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产）病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血压

5、疾病等应以病理状况为第一诊断宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产）为次要诊断诊断排列顺序凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程图，医师写病程记录分析产程产程图产程图那些产妇要上产程图?产程图仅限用于，不论是初产妇还是经产妇如是多胎妊娠若最低的胎儿是头位者，也要上产程图问题之一头位妊娠什么时候上产程图?头位产一旦，就应上产程图无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的都要在产程图上用红笔注明殿于几点几分分娩(阴道分娩)几点几分剖宫产(剖宫产)问题之二临产阴道分娩剖宫产谁画产程图?产程图由绘制，医师分析产程图后，如有异常应作相应处理，并动态

6、观察产程变化，写好病程记录所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再补绘产程图或记录病誌问题之三助产士入产房宫口开全的产妇要上产程图吗?入产房宫口已开全，产程图但要按制度观察和处理产程，并及时做好记录问题之四可不上在家已临产的产妇怎样画产程图?在家已临产，入院时宫口已开大者产程图的起点不是入院时，而是从计算。并与入院时宫口大小连接成线﹙虚线、直线均可﹚问题之五在家估计临产的时间正确的描绘错误的描绘宫口开全了，怎样记录产程?宫口开全后，助产士每15’记录一次胎心、宫缩、羊水及一般情况问题之六另填产程记录表产前产时观察记录表产程图上

7、的记录有误，怎么办?如产程图上的记录有误，﹙如宫口大小或先露下降，前后有误﹚可在病程记录说明情况问题之七不可重新连线宫口大小前后有误缩宫素静滴引产或催产都需由医师开出医嘱护士或助产士观察并填写《缩宫素滴注记录表》缩宫素静滴阴道分娩---由接生助产士填写临产后改剖宫产分娩---由手术医师填写产后2小时观察表由接生助产士填写分娩记录由接生助产士填写新生儿右脚印产妇右手印新生儿出生记录产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资职的医师负责签署二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术前讨论如：处女膜修补术，宫颈内水囊引产术产后清宫术等择

8、期剖宫产写了手术记录就不需再填《分娩记录》表，而临产后的剖宫产除了写手术记录外，还要由手术医师填写《分娩记录》表手术有关规定产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产）都要写手术记录人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记录，