探讨慢病管理模式在社区老年高血压病中实施效果

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1、探讨慢病管理模式在社区老年高血压病中实施效果探讨慢病管理模式在社区老年高血压病中实施效果[摘要]目的通过慢病管理模式对辖区内老年高血压患者进行综合干预，研究其效果。方法采取以政府为主导、社区卫生服务站实施方案模式，对辖区内98例老年高血压患者进行社区慢病管理和重点监控，在他们出现靶器官损害或并发症前采取早期、系统性干预和治疗，对干预前后血压控制情况、高血压知识知晓率、生活方式改变情况、药物治疗依从性等进行对比。结果对高血压患者进行慢病管理模式干预，可有效的提高患者高血压知识知晓率、服药依从性，改善患者的生活方式等，差异具有统计学意义（P0.

2、05）。结论慢病管理模式干预社区老年高血压患者不仅可以提升对高血压的认识，血压控制率，改善高血压的预后，同时可以有效降低医疗费用，合理利用医疗资源，值得推广。[关键词]高血压；慢病管理模式；社区卫生服务站[中图分类号]R473.2　　　[文献标识码]A　　　[文章编号]1672-5654（2014）01（a）-0021-03随着社会的发展，我国人口老龄化越来越严重，老年人身体健康状况日益突出。高血压是社区老年人群最常见的慢性病之一，是导致老年人心脑血管疾病主要危险因素。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国

3、60岁及以上人群高血压的患病率为49%，即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压[1],高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，高居各类疾病首位[2]。因此社区老年人群高血压防治工作任重而道远，如何管理好高血压病是当今社会急切需要解决的问题[3]。在本市实施的政府民生工程及慢性病调查管理项目的大力支持下，我站对辖区内98例老年高血压患者进行社区慢病管理和重点监控，在他们出现靶器官损害或并发症发生前采取了早期、系统性干预和治疗，取得了良好效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料我站对辖区内65岁以上人群每年进行一次免费健康体检。2011年11

4、月体检发现142例高血压患者，将他们纳入慢病管理系统中进行重点监控，截至2012年11月原有患者在册管理有135例，因搬迁、死亡等因素失访6例，有效管理率95.1％。除去已患冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤病人37例，有98例纳入本次研究对象，其中男性45例，女性53例，平均年龄为（72.14±6.27）岁。1.2方法　社区卫生服务站慢病管理医生将管理内容和目的详细告知所有干预对象，动员其积极配合。通过问卷调查和面对面交谈方式，了解患者对血压知识认知情况以及饮食、吸烟、饮酒、体育锻炼、目前服药以及血压控制状况，并将上述信息和健康体检结果纳入

5、慢病管理系统中，建立个人慢病档案，根据危险因素、血压水平、有无临床并发症对患者进行综合评估，制定相适应的个体化干预方案。在管理与干预过程中要求患者加强随访及时更新信息，发现问题及时干预。根据1年后患者血压水平及危险因素的变化对患者重新评估。1.3高血压诊断标准年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压；若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）[1]。1.4干预措施1.4.1开展健康教育具体途径包括

6、：定期开展健康知识讲座、发放健康教育处方、播放健康知识影像资料、门诊就诊宣教等，让患者了解高血压相关知识，认识到高血压是可控可防的疾病，帮助患者走出治疗高血压的误区，以提高了患者管理依从性。1.4.2签定《家庭医生式服务》协议书具体服务项目包括：健康保健、健康信息、主动服务、健康维护、基本药物、定期体检等。社区医生根据服务项目为需求患者提供相应服务，倡导患者提高自我管理健康水平，建立良好了医患关系，在慢病管理中起到了良性互动作用。1.4.3主动性行为干预对所有患者首先对生活方式进行干预：宣传合理饮食、发放限量小盐勺（2g/平勺）减少钠盐摄入

7、、控制体重、戒烟限酒、坚持适当的体育锻炼、放松心情、保持情绪积极乐观向上，在药物治疗上提供咨询和指导并为患者制定个性化治疗方案，用药参照《指南》原则。1.4.4干预效果评价指标管理前后血压控制情况；管理前后对高血压知识了解情况；管理前后生活方式改善情况(如低钠饮食、吸烟、饮酒、运动等）；以及服药依从性等。其中对血压控制情况采用定期测量安静状态下诊室血压，收缩压＜140mmHg，且舒张压＜90mmHg为控制达标[4]；对高血压知识了解情况采取由社区医生对患者进行面对面提问以及入户调查填写问卷调查表；生活方式的改变采用如下判定标准：①低钠饮食：

8、每天使用食盐＜6g[1]；②吸烟：平均每日吸烟一支以上；③饮酒：平均每月饮酒4次以上，且酒精含量≥20g；运动频率：一般要求每周3～5次，每次不少于30分钟；④服药依从性：1年服