慢病干预管理模式对社区高血压病治疗效果分析

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1、慢病干预管理模式对社区高血压病治疗效果分析李士英1张春英2(1长岭县第一人民医院131500；2长春医学高等专科学校130031)【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)47-0239-02【摘要】目的通过对住院高血压患者的综合干预，探讨并制定出实用的高血压干预方案，为扩大开展社区干预工作打下基础。方法对住院确诊的高血压患者进行为期1年的社区综合干预管理，分别在干预前后对患者进行问卷调查和医学体检，评价其干预效果。结果参加社区高血压综合干预的患者共312例，其中男性135例，女性177例，平均年龄(55.81

2、±10.86)岁。在高血压诊断标准、主要症状、危险因素、主要损害器官、不能根治、服降压药感觉良好后仍需保持较好的依从性；对控制体重、增加运动、限盐，戒烟、限制饮酒和保持心理平衡等非药物疗法的使用率均上升，除戒烟外，其余差别均有统计学意义(P<0.05)。干预后SBP和DBP较干预前分别下降了8.07mmHg和5.47mmHg,差别有统计学意义(P<0.05)。结论为高血压患者制定个体化健康指导方案、定期随访干预、开展健康教育等社区综合干预，对提高患者高血压知识知晓率、药物、非药物治疗依从性以及血压控制率方面具有重要意义。【关键

3、词】高血压综合干预评价高血压病指以体循环收缩压和(或)舒张压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。分为原发性高血压(95%)和继发性高血压(《5%),高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心脑血管疾病死亡的主要原因之一，也是全球重大的公共卫生问题，被列为人类的隐性杀手。据世界卫生组织预测，至2020年我国慢性非传染性疾病所占死因构成将从59%上升到79%,其中心脑血管疾病占首位，而有效开展高血压预防与控制是降低心脑血管疾病发生和

4、死亡的关键［1］。我们对住院确诊的高血压患者出院后进入社区继续进行为期2年的社区综合干预管理，评价其效果。1对象与方法1.1研究对象：2011年5月对住院18周岁以上人群进行基线调查，在其中符合高血压病诊断标准的患者随机抽取312人，排除运动禁忌症，严重并发症如明显心肌缺血、重症高血压、高血压肾病尿毒症期等均不能参加干预，以免发生意外。余下298人作为社区高血压综合干预管理的对象。1.2方法1.2.1问卷调查分别在干预前（2011年5月）和干预后（2012年5月）进行2次现场问卷调查。高血压患者知识问卷由社区卫生服务中心慢病科制定。1.2.2医学体检干

5、预前和干预后分别进行医学体检，体检包括身高、体重、腰围、血压等，实验室检査包括血脂、心电图、尿常规检査等。1.2.3干预方法1.2.3.1健康教育根据高血压患者病程、并发症、不良生活习惯和嗜好、既往治疗史及不良反应等制定冇针对性的个体化健康教育方案，进行面对面的健康指导；进一步对其家庭成员健康教育、聘请专家开展专题讲座；利用校报、广播、宣传单进行宣传，发放高血压自我管理小册子、高血压胸卡等，组建高血压倶乐部；组织适合在社区开展的体育和文娱活动，如每天上午9:30在中心正门带领他们做手指操、打太极扇和健身舞等。1.2.3.2对高血压患者进行分层管理，按照

6、高血压危险分层方法把高血压患者分为3组.进行三级管理：极高危组及高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访主要内容包括血压、自觉症状、体征、药物及非药物，检查空腹血糖等。根据管理级别按时进行随访。将每次随访情况如实记录在随访表内，根据每个人的健康指导建议询问执行情况，了解患者自觉症状及药物治疗效果。综合分析调整干预方案，根据存在的具体问题加以指导。1.3高血压诊断标准：按中国高血压防治指南的标准：未服用降压药物情况下，收缩压(SBP)≥140mmHg，和或舒张压(DBP)≥9

7、0mmHg。糖尿病：采用国际通用诊断标准：两次空腹血糖≥7.0mmol/L或糖耐量试验.餐后2h血糖≥ll.lmmol/L。体质指数(BMI)<18.5kg/m2为体重不足。18.5-23.9kg/m2为正常,24.0—27.9kg/m2为超重，大于28.0kgCm2为肥胖。血脂异常：采用1997年血脂异常防治建议诊断标准：甘汕三脂(TG)>l.7mmol/L或总胆固(TC)>5.2mmol/Lo1.4质量控制参加社区高血压干预的所奋医务人员.均由吉林省疾病预防控制中心慢病科进行培训。体检项0如身高、体重、血压等，按质控标

8、准(±lcm、±0.2kg、±6mmHg｝进行质控。