诊疗用高ー放射线発生装置等备付届

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5、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を備えるので、医療法第15条第3項及び医療法施行規則(第25条、第26条、第27条第1項、第27条第2項、第27条の2、第28条第1項)の規定により届け出ます。診療所名称　所在地　(TEL)　　　　　　　　(FAX)予定使用開始時期年　　　月　　　日事務上の連絡先名称　所在地　(TEL)　　　　　　　　(FAX)実務者の所属及び指名　注意事項1　管理者の氏名は、医療法施行令第4条の2第1項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。2　事務上の連絡先は、当該届出に関する

6、照会に対し回答できる診療所の実務者の連絡先を記載すること。3　備え付けようとする装置等に応じて、それぞれ当該装置等に係る別紙のその1からその5までの様式を添付すること。備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。別紙その1(診療用高エネルギー放射線発生装置)の使用条件等診療用高エネルギー放射線発生装置製作者名　型式及び台数　定格出力エックス線最大エネルギー　　　　　　　　　　　(MeV)最大線量率(水の吸収線量)　　　　　　(Gy/分at1m)電子線最大エネルギー　　　　　　　　　　　(MeV)最大線量

7、率(水の吸収線量)　　　　　　(Gy/分at1m)設置型□据置型　　　　　　□移動型使用場所□診療用高エネルギー放射線発生装置使用室□手術室最大使用時間又は最大使用線量(時間/週)、　　　　　　　(時間/3月)(Gy/週at1m)、　　　　　　(Gy/3月at1m)び予防措置の概要放射線障害の防止に関する構造設備及診療用高エネルギー放射線発生装置の発生管容器からの漏えい放射線量が利用線すいの放射線量の1／1000以下になる構造有・無照射終了直後の不必要な放射線からの被ばくを低減する防護装置有・無放射線発生時の自動表示装置有・無インターロッ

8、ク有・無遠隔操作構造有・無非常時の照射停止装置有・無移動型装置の保管条件保管場所□管理区域内(室名：　　　　　　　　　　　　　)□管理区域外(室内等：　　　　　　　　　　　　)保管場所の施錠有