慢性疼痛治疗的进展

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1、慢性疼痛治疗的进展山东省中医院李刚 疼痛治疗的进展主要表现在对传统镇痛药物作用的重新评价及微创介入治疗的广泛应用。近年来，对外周神经损伤所致病理性疼痛的分子和细胞机制，特别是在初级感觉神经元（DRG）和脊髓水平的研究积累了丰富的资料。外周神经、DRG细胞体以及背根神经损伤等动物模型的建立，为认识神经病理性疼痛的机制以及筛选治疗性药物提供了有力的工具。初级感觉神经元异常增强的兴奋性，初级传入神经末梢在脊髓背角的异常分布及其和背角神经元间的突触重塑，以及在DRG及其中枢传入末梢化学递质类型的变化等构成了神经病理性疼痛的基本的结构化学和生理基础。目前慢性疼

2、痛治疗药物的研究主要集中在镇痛药、钠通道阻滞剂、缓激肽阻滞剂、5-HT阻滞剂、生长因子抑制剂、谷氨酸抑制剂、腺苷抑制剂等。现就慢性疼痛治疗的简介如下：一、镇痛药治疗慢性疼痛的研究进展1．传统观念认为,慢性疼痛患者长期使用阿片类不仅无效而且不安全。然而近年来的许多研究表明：在一部分慢性疼痛患者中长期使用阿片类镇痛药不仅有效，而且可改善功能，成瘾性非常之少。芬太尼透皮贴剂，是慢性中到重度非癌性疼痛较好的选择,国内初步应用效果已显示其疼痛缓解率可达到70%以上。美沙酮对μ受体和δ受体有激动效应，对NMDA受体也有拮抗作用(与氯胺酮相似)。除用于癌痛以外，对

3、神经病理性疼痛也有较好效果，但目前报道的结果尚不一致。2.最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒素（ACV1），能够明显减轻各种类型的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的10000倍，并且无成瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞了涉及到痛觉传递的受体——烟碱受体（N受体）而起作用。预计将很快转入临床试验研究。二、辅助型镇痛药治疗慢性疼痛的进展 辅助型镇痛药是指其主要适应证不是治疗疼痛，但可以辅助治疗某些疼痛性疾病，尤其是慢性神经源性疼痛，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、复杂性局部疼痛综合症（CRPS）等，辅助型镇痛药现已作为一

4、线治疗用药治疗慢性疼痛。1.抗抑郁药　 抗抑郁类药，尤其是三环类抗抑郁药，如阿米替林和去甲替林对于各种不同的疼痛，尤其是神经病理性疼痛具有广泛的作用。抗抑郁药在镇痛的同时产生抗抑郁作用，能在一定程度上改善部分患者的情绪。三环类抗抑郁药产生镇痛效果所需的剂量小于治疗抑郁症所需的剂量，在用药一至两周内即可产生镇痛作用，远快于产生抗抑郁作用的时间。在新一类抗抑郁药中，氯哌三唑酮以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,如氯西汀（百优解）也有一定镇痛作用。在这些药物中，SSRI的安全性最好，如氟伏沙明（Fluvoxamine），每日50mg，晚上1次服用

5、。SSRI较三环类抗抑郁药更易耐受，副作用少。2.抗惊厥药　 抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的较为有效的药物之一。过去苯妥英钠与卡马西平最为常用，但其副作用较大，患者有时难以耐受。加巴喷丁（gabapentin）是新一代的抗惊厥药，最近临床应用显示其能十分有效地控制包括带状疱疹后神经痛在内的神经源性疼痛，其作用机制尚不清楚。它可能与脑内特定的受体相结合，抑制电压依赖性钠电流，增加GABA的释放或作用。与同类药物相比，其副作用较小，大多数患者即使在服用大剂量其他类药物的同时，对加巴喷丁也能耐受。其初始剂量为100mg/次，日服3次，然后逐渐加量。在治疗P

6、HN时，其治疗剂量为1800～3600mg/d。3.其他药物（1）α2肾上腺素能受体激动剂:α2肾上腺素能受体激动剂是多功能镇痛药，可乐定是目前此类药中唯一可供临床应用的药品。有研究显示可乐定全身用药、局部用药及硬膜外隙和鞘内用药都能发挥镇痛作用，其中鞘内给药效果最好，表明可乐定活性位点主要在脊髓。硬膜外隙或鞘内可乐定与阿片类和新斯的明联合应用,使癌痛和难治性慢性腰腿痛的镇痛效果明显提高。（2）　NMDA受体拮抗剂:氯胺酮是其中一种，可全身应用，也可局部作用，不仅在神经病理性疼痛模型实验中效果良好，而且在临床上已用双盲法肯定了其静脉滴注的有效性。有报

7、道长期口服氯胺酮治疗PHN达4年之久，也有人将氯胺酮持续用于PHN，皮下输注，收到一定效果(用注射泵以0.05mg·kg-1·h-1的速率注射，根据疼痛程度和对氯胺酮的反应，调整注射速率为0.075、0.10或0.15mg·kg-1·h-1之间)。主要副作用为注射部位痒感、局部硬结以及恶心、疲劳及头晕等症。最近发现一种新开发的NADA受体拮抗剂memantine,用于糖尿病性神经痛(n=400)，与安慰剂对比,可显著减轻夜间疼痛强度。（3）　钠通道阻滞剂:利多卡因静脉输注可缓解中枢性疼痛，主要用于脊髓广泛激动性神经元过度兴奋。有些慢性神经病理性疼痛患

8、者对其片剂（心律平）反应良好，还有利多卡因贴片也可供选择。（4）　降钙素:　有显著的镇痛作用，作用机制尚不十