慢性胰腺炎疼痛的内镜治疗进展

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1、慢性胰腺炎疼痛的内镜治疗进展【关键词】慢性胰腺炎；内窥镜；治疗内窥镜治疗胰腺炎疼痛是保持胰管通畅，降低胰管内压力或内脏神经阻滞等方法来缓解慢性胰腺炎的疼痛。由于具有损伤小、痛苦少、恢复快、疗效确切等优点，近年已在理论和实践上得到迅速发展，成为慢性胰腺炎疼痛的治疗新策略。　　1经内镜胰管括约肌切开术Endoscopicpancreaticsphincterotomy,EPS(EPS)是指经内镜切开Oddi括约肌的胰管部分，术后可降低胰管内压力，也为后续胰管支架术、组织取样活检、胰管狭窄扩张术和取石术创造条件

2、。EPS方法有直接经乳头切开术、胆管括约肌切开后再行EPS、支架引导下胰管括约肌切开术、副乳头胰管括约肌切开术。EPS一般用于内支架或其他介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作独立治疗手段。CGPai［1］等对24例热带慢性胰腺炎的病人支架治疗及括约肌切开术对缓解疼痛的随访对比研究；19例病人行括约肌切开术同时安放胰管支架，14例成功（73.3%）；另外3例只行了括约肌切开术。对14例成功行括约肌切开术同时安放胰管支架的病人中12例（85.77%），3例只行了括约肌切开术例中的2例进行了638个月

3、的随访。12例病人疼痛完全消失，2例病人仍有2～4个月的几小时的少许疼痛，但不需要住院治疗。1例病人因胰腺炎败血症取出支架。8例病人在6个月结束后取出支架并在接下来随访的620个月中无疼痛发生。尽管没有评价疼痛的统一的视觉标准但认为括约肌切开术同时安放胰管支架是对慢性胰腺炎疼痛治疗的很好的非手术治疗方式。Gobelet［2］等研究发现慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、壶腹部肿瘤、胰腺分裂症及胰腺括约肌功能不全的病人行胰管括约肌切开术有良好的效果并且有利于进一步的介入治疗。一组长期随访发现有效率为70%，发生并发

4、症为14%，23%的病人需要再次介入治疗。随访与采用手术治疗相比效果更好。括约肌切开术后有良好引流的病人发生并发症几率更低（P=0.03），75%的胰腺分裂症的病人经内镜治疗后再发自发性急性胰腺炎的情况得到明显改善。美国国家卫生局一致推荐内镜下括胰管约肌切开术为胰型Oddis括约肌功能障碍的治疗方法。内镜下括约肌切开术是一项有效安全的技术。LCHookey［3］等对572名EPS患者的一项回顾性研究发现EPS术后行胰管引流(鼻胰管引流或胰管支架引流)能够有效的降低发生胰腺炎的几率，对患者是一个很好的保护因

5、素。EPS同时支架置入术：对SOD引发的特发性胰腺炎具有较好的疗效。EPS同时球囊扩张：对胆道Ⅰ、Ⅱ型疗效比较满意，Ⅲ型不佳；对胰腺型者多不主张用此法，因手术并发症（急性胰腺炎）发生率较高。　　2胰管扩张术不同胰管狭窄患者往往有不同的治疗效果，对于较坚硬的狭窄，使用探条扩张导管和气囊导管进行扩张，通常较为困难。一些临床研究认为无法通过常规扩张导管时可采用7FrSoehendra支架取回器扩张坚硬的胰管。其方法为先行胰管括约肌切开，将J型Terumo导丝穿过病变处，如7Fr扩张器无法扩张狭窄处，可经导丝

6、置入支架取回器，在X线监视下，按顺时针方向捻进置换器，在透视下可见置换器前端通过狭窄段。YangXJ［4］等研究发现对胰管有大结石的病人在采用球囊导管或Dormia篮子取结石前先安放具有自我膨胀功能的胰管，使胰管狭窄的部位扩张，使得内镜下球囊导管或Dormia篮子取结石更加的容易而且并发症减少，术后9到15个月的随访没有发现主胰管的再发大的结石。认为安放具有自我膨胀功能的胰管扩张胰管是一项临床可行的可替代体外碎石的微创技术。单纯的扩张短期内往往有再狭窄。因而也多用于内支架引流术前，胰管扩张术后胰管支架置入

7、成功率达72％～100％。　　3胰管支架术胰管支架引流可以缓解疼痛，并且支架术后急性发作的频率明显减少。有统计术后短期疼痛消失或缓解的比例为62%，中期随访疼痛消失或缓解比例为67%。胰管支架术后可以观察到多数病人体重增加，糖尿病缓解，取出支架后部分病例效果仍持续。　　最近的研究报道，在胰腺的支架去除后，虽然狭窄持续存在，但症状可得到持续改善，尽管狭窄的消除率只有33%，但65%的患者在移除支架后症状会持续改善。这些数据表明，完全消除狭窄不是消除症状的必要条件，虽然许多狭窄未消除，但畅通程度得以改善。最终

8、，当胰腺功能显著恶化时，慢性胰腺炎带来的疼痛随时间会逐渐减轻和消失。Eleftherladis［5］等对100例进行胰管支架安放的病人的进行平均69个月的随访（包括支架移除后的27个月）发现，在支架拆除后，在头一年的随访中发现30例病人（30％）要求重新支架置入，平均5.5个月后支架拆除（范围112个月），而70例病人（70％）在支架移除后的这段随访时间内疼痛仍能得到较好的控制。在随访的后期，有38例患者，需要再次内支架置入