肉毒素治疗慢性疼痛的进展

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1、肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展肉毒素治疗慢性疼痛的进展ChineseJournalofPainMedicine2007,13,(5肉毒素治疗慢性疼痛的进展何明伟倪家骧(首都医科大学宣武医院疼痛科,北京)肉毒素是厌氧菌梭菌属肉毒杆菌释放的一种外毒素,共有8个血清型(A,B,C1,c2,D,E,F,G);各型肉毒素在细胞内的作用机制相似.研究较多的是A,B两种亚型,A型活性强,

2、作用时问长,临床应用以A型为主.肉毒素一A结合于突触前神经末梢,通过胞饮作用进入细胞,与其中相关蛋白质结合,抑制突触小泡中乙酰胆碱的释放,阻断神经肌肉接头信号传递.这一作用使其用于治疗许多与肌肉痉挛相关的疾病,如麻痹性斜视,眼睑痉挛,面肌痉挛和颈部张力失常等.最近研究发现肉毒素.A除了抑制突触小泡中乙酰胆碱的释放外,对其它神经递质释放,包括谷氨酸(Glu),P物质(sp)等也有一定的影响;而且还发现,皮下注射肉毒素可以减轻辣椒素诱发的痛觉超敏现象,推测肉毒素可能是通过对痛觉感受器的影响发挥作用J.目前,肉毒素-A在临床上已应用于很多

3、慢性疼痛疾病的治疗,初见成效.1.基础研究(1)抑制谷氨酸释放:谷氨酸通过外周传人纤维的谷氨酸受体刺激局部伤害性神经元引起疼痛.局部炎症能增加伤害性感觉神经末梢谷氨酸受体的数目.使用外源性的谷氨酸可以激活这些受体,导致大鼠和人体的伤害性行为j.福尔马林可导致局部谷氨酸释放增多,诱发疼痛.Cui等对福尔马林诱发的大鼠疼痛模型进行了研究,结果发现用肉毒素-A预处理的大鼠脚爪中谷氨酸量显着降低,不同剂量组的研究显示,肉毒素.A对谷氨酸的抑制作用有剂量依赖性j.(2)对神经阻滞效果及病理形态的研究:Kim等发现颈交感神经节注射肉毒素一A可导

4、致瞳孔缩小,这种抑制颈交感神经传导的作用呈现剂量依赖性,随后的病理研究结果显示试验组与对照组神经细胞形态及组织结构改变无统计学意义,说明肉毒素-A的这种神经阻滞作用呈现功能性的改变.这提示肉毒素-A作为一种神经破坏药对交感神经相关性疼痛是有效,安全的,有可能作为一种交感神经抑制药用于临床.2.临床研究肉毒素-A用于治疗肌肉痉挛性疾病已2O余年,临床上取得了令人鼓舞的效果.在疼痛治疗领域内,尤其是在治疗头痛,肌筋膜痛综合征及其它软组织疼痛中,国外已广泛应用于临床,而国内尚处于临床研究中.(1)头痛:头痛很常见,但对于头痛的认识还远远不

5、够,这使得头痛的治疗一直处于探索状态.最近,作为一种新型治疗头痛的药物,肉毒素-A备受关注,人们对各种剂量下治疗各种类型的头痛进行了细致研究.Silberstein等研究两种剂量(25u,75u)肉毒素.A局部注射治疗123位头痛患者...在随后三个月的随访中,低剂量组疼痛发作平均为1.88次,每月,低于空白对照组(P=0.041),呕吐的发生次数明显低于对照组(P=0.012);而高剂量组无论是疼痛还是呕吐的发作次数均明显高于对照组.这一结果表明,肉毒素-A治疗头痛是有效的,但需要合适的剂量.剂量过大,不但不能有效缓解症状,而且还

6、会增加副反应的发生率.Tepper等对100例顽固性头痛患者的治疗结果进行了回顾性分析.他们将100U肉毒素-A分别注射到额肌,颞肌,皱眉肌,降眉问肌,半棘肌,斜方肌等肌肉的全部或一部分,用头痛功能评分表(MIDAS)进行评定.结果注射肉毒素-A后的第一个月,疼痛的发作天数由28.2天降至14.2天,头痛严重发作的天数由7.4天降至2.6天,差别有统计学意义,注射后3个月的随访结果也支持这一结论.Smuts等_1人对1O例偏头痛病人的皱眉肌肉分别进行了2Ou肉毒素A注射,在2个月随访中,有7位患者疼痛发作次数减少50%以上.,并不是

7、所有的研究结果都表明肉毒素.A有效.Evers等将6O名偏头痛的患者进行双盲随机分组,分别在额部及颈部局部注射生理盐水(对照组),16u肉毒素一A和100U肉毒素.A.注射后3个月的随访结果显示,治疗组的头痛症状缓解50%的患者有30%,而对照组的比例为25%,三组治疗效果之问差异没有统计学意义(P=0.921).且16U及100U组副反应发生率明显高于对照组.上面这些研究结果告诉我们,肉毒素-A治疗顽固性头痛基本上是有效的,但具体治疗方案,如给药剂量,给药间隔时间,注射部位,联合用药及适应症的选择等还有待于进一步探讨.(2)肌筋膜

8、痛综合征:肌筋膜痛综合征是一种定位明确的骨骼肌疼痛,发病范围广,累及肌肉多,一般位置较深且伴有局部压痛,治疗难度大.目前甾体类,非甾体类抗炎药及抗抑郁药的治疗效果都不理想.随着肉毒素.A在治疗慢性疼痛的研究不断加深,肉毒素.A对肌筋膜