慢性疼痛药物治疗新进展

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1、慢性疼痛药物治疗新进展樊碧发什么是疼痛？Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageandmodifiedbyindividualmemory,expectationsandemotions.真实的或潜在的组织损伤导致的，并被个体记忆、经验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。谁疼谁知道—疼痛受个体经验的影响高度主观性，导致治疗不够慢性疼痛？慢性疼痛：病程和病理复杂，常有解剖和神经通路改变。持续时间长，通常＞6-3-1个月（

2、不绝对），有时终生存在。“超出了预想的时间范围”，即可界定为慢性疼痛。慢性病疼痛机制复杂“无痛”并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的治疗是个长期艰巨的任务。急性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。慢性疼痛的治疗治精神疗大脑皮层心理治疗非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；丘脑阿片类药物交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；边缘系统脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药三环系统药物脊丘束硬膜外激素、局麻药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治

3、疗干扰对疼痛的理解则在大脑后根神经节皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影有髓神经纤维响下传到脊髓后根的下行传导束，且它无髓神经纤维们也作用于脊髓后根神经节经皮电刺激交感神经纤维上行传导束非甾体类抗炎药伤交感神经节下行传导束激素类药害神经阻滞5慢性疼痛的治疗•阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药/激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点。•对COX-2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值，以及α2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究也

4、是关注的重点。NSAIDs药物8NSAIDs在疼痛治疗中的应用•分类：－根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂－根据理化性质分为酸类和非酸类－根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等－根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等•通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高，从而发挥镇痛、消炎、解热作用。NSAIDs的分类和代表药物类别代表药物吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、非选择性COX抑制剂芬必得、可塞风选择性COX１抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX２抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX２抑制剂塞来昔布、罗非昔布

5、NSAIDs环氧化酶(COX)花生四烯酸前列腺素（两种COX异构体）COX-1COX-2•结构酶•诱导酶•存在于多种组织•存在于炎症部位•人体正常成分•炎症诱导产生•诱导产物PGE2等•诱导产物PG导致炎症介质•可保护胃粘膜•释放,诱发疼痛和炎症NSAIDs在疼痛治疗中的应用•酸性非甾类消炎药的共同特征－pka3.5-5.5－血浆蛋白结合率高95%-99.7%－解热镇痛有封顶效应－消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规定剂量使用药物•非酸类NSAIDs包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等NSAIDs的副作用剂

6、量依赖的毒性不能耐受、消化不良胃肠出血上消化道溃疡、出血/穿孔液体潴留、浮肿、高血压肾肾功能不全/衰竭–急性/慢性心衰促使血液丢失抗血小板作用高致敏性血管性水肿,支气管痉挛NSAIDs的胃肠毒性每年在美国–由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院>100,000–估计引起15,000～16,500死亡每年在英国–18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%)–估计引起2,500患者死亡NSAIDs的血栓、心血管副反应50454540罗非昔布35萘普生3028251920151011108出现不良事件的患者数650

7、血栓事件心脏事件心血管事件外周血管事件NSAIDs增加心血管相关死亡风险2005年的一项基于人群的对照研究选取了1975～2003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者心血管相关死亡事件数任何NSAIDs422.06阿司匹林1.612布洛芬122.86萘普生1.707吲哚美辛2.2610吡罗昔康71.841.90酮洛芬40123456心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs与CV/GI风险•FDA要求所有处方类NSAIDs的说明

8、书加以“黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险•FDA要求厂家修改所