慢性疼痛的药物规范化治疗进展

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1、万方数据虫国痉瘟医堂盘壶￡hin!塑』Q丛堕§l监里§也丛!虫￡i坠￡2Q12，!§，【12)doi：10．3969／j．issn．1006—9852．2012．12．014·综述·慢性疼痛的药物规范化治疗进展卢光陶蔚朱宏伟胡永生李勇杰6(首都医科大学宣武医院功能神经外科，北京功能神经外科研究所，北京100053)摘要慢性疼痛发病率高，对于个人、社会和国家造成巨大的影响。在众多的治疗方法中，药物治疗是基础。文章综述了近年来有关疼痛药物的一些文献(随机对照试验研究和指南)，提倡循证医学为基础的、疾病机制导向性的个体化药物

2、治疗。关键词慢性疼痛；神经病理性疼痛；药物治疗疼痛是患者最常见的就诊原因之一。在美国，对5，646个初级医疗保健机构调研发现：每就诊5名患者，就有2名患者是以疼痛作为主诉；其中30％在日后会转为慢性疼痛”】。这些慢性疼痛患者占美国人群的比例为25％～30％【21，65岁以上患者约60％的疼痛会持续1年以上13J。另外，在1项欧洲15国和以色列的46，394个成人电话调查中，中、重度慢性疼痛的发生率为19％f4]，这个比例和澳大利亚(男17．1％，女20％)例，丹麦(20．2％)嘲和挪威(24．2％)p]基本一致，中国香

3、港的数据则为34．9％【8】，北京市朝阳区为53．0％【9]。慢性疼痛不但发病率高，而且严重影响了患者的工作能力(占慢性疼痛人数的25％)和日常生活质量(占13％)”J，包括他们的睡眠，步行，锻炼，操持家务，参加社会活动和独立生活方式的能力H。从宏观上而言，对于医疗资源的占用和国民经济的影响也相当巨大“0’¨】。慢性疼痛的定义是疼痛时间持续3个月以上，疼痛频率每周至少1次，伴随不愉快的感觉和情绪上的体验，可能伴随有现存的或潜在的组织伤害”21。疼痛治疗强调的是“多模式”的方法，其中药物治疗仍然是基础【l31。美国的医疗

4、门诊数据显示，镇痛药物位于处方药物的前5位【11。然而，在常规的临床工作中，经镇痛药物治疗后，依然有多达50％的患者疼痛未得到充分缓解【141，或者由于药物的副作用患者停药n引，因此疼痛治疗结果通常大打折扣。本文圆顾了镇痛药物的种类，作用机制和常见的副作用，以及近年来有关这些药物的指南和一些随机对照研究(random；zedcontr011edtrial，RcT)的结果。值得强调的是：我们提倡以循证医学为基础的疾病机制导向性的个体化药物治疗，绝非仅仅强调经验△通讯作者lyj8828@vjp．si呱com性治疗和以疼痛程

5、度为单一目标的泛化治疗。一、抗抑郁药物(antidepressants)抗抑郁药物总体上可以分为两大类：一类是经典的三环类抗抑郁药物(trjcyclicantidepressants，TCAs)；另一类总体上称为非三环类抗抑郁药物，包括选择性5一羟色胺再吸收抑制剂(selectivese—rotoninreuptakeinhibitors，sSRIs)、5一羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制刘(serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，sNRIs)、去甲肾上腺素和特异性5一羟色胺抗

6、抑郁药(norepjneph血eseiectiveserotoninantidepressants，NSsAs)、去甲肾上腺素再吸收抑带4齐Ⅱ(norepinephrinereuptakeinhibitors，NRIs)、单胺氧化酶抑制剂(monoaminoxidasein—hibitors；MAOIs)。慢性疼痛治疗的临床研究多集中于TCAs，SSRIs和SNRIs，简要概括如下：TcAs名称来源于其分子结构，因其都有三个环组成。常用药物有：阿米替林，地昔帕明，去甲替林和丙眯嗪；其作用机制尚不十分明确。研究表明，这些

7、药物可以阻断5一羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，可以阻断由N一甲基一D一天冬氨酸(N—Methyl—D—asparticacid，NMDA)受体激动剂引起的痛觉过敏，也具备钠离子通道阻断的特性；因此，它们的镇痛作用是独立于抗抑郁作用的。这类药物对头痛疗效好，特别是伴有抑郁的头痛效果更好些。其中阿米替林是三环类药物中常用的预防偏头痛的药物。此外，TCAs最大的优点是费用低，仅需每晚给药1次。英国国家处方集(BritishNationalFormulary，BNF)建议阿米替林预防成人偏头痛的剂量是每晚lOmg，逐渐增加至维

8、持量每晚50～70万方数据空国痉猛医生苤壶￡丛n￡錾也女避型篮旦in丛￡d丛韭2Q12：!§。(12)mg；试验性的应用TCAs应该服用6～8周，到2周达到最大耐受的剂量【l61。这样，可以最大限度的减少副作用的产生。需要注意的是，所有类型的抗抑郁药物都需要服用大约2周左右的时间，才能完全发挥出其镇痛效果。这一点需要和患者解释清楚