协和《妇产科学》正常分娩-杨剑秋

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1、止常分娩定义妊娠28周以后从临产发动至胎儿及其附属物全部娩出的过程称为分娩早产28周一36+6周之间分娩PrematureDcliveryl96-258天足月产TermDelivery37—41+6之间分娩259-293天40周一280天过期产42周及以后分娩PosttermDelivery294天以后分娩动因1机械理论妊娠末期胎儿增大宫内压力升高宫壁和蜕膜受压机械感受器受刺激子宫下段及宫颈发生机械性扩张通过交感神经传至下丘脑释放缩宫素而宫缩任何子宫张力过度发生早产支持分娩动因2内分泌控制理论前列腺被证实诱发宫缩促进宫颈成熟分娩发动起作用子宫肌层子宫内膜宫颈粘膜一-PG

2、妊娠末期临产前母血浆及羊水PGE2PGF2增高游离花生四稀酸增高前列腺合成酶作用下PG作用子宫肌细胞受体子宫收缩一-分娩发动相反发现分娩前母血PG并未明显增高-一并不是始发因素分娩动因3神经介质学说子宫受自主神经支配一-交感神经兴奋子宫肌层的肾上腺素能受体一-使子宫收缩究竟在分娩中起的作用无法肯定分娩动因分娩动因内分泌变化神经介质释放机械刺激子宫下段形成宫颈成熟宫内压力升高分娩动因分娩动因使得PG及缩宫素释放子宫稳态失调妊娠子宫的稳定状态转变成分娩的兴奋状态子宫出现规律收缩-一分娩发动分娩三大因素产力产道胎儿正常分娩三大因素互相协调适应使胎儿从阴道娩出的全部过程产力子宫

3、收缩力腹肌收缩力肛提肌收缩力子宫收缩力是产力的主要组成部分贯穿整个产程如果没有子宫收缩胎儿不可能娩出这种作用能使颈管缩短至消失宫口开大胎先露下降至胎儿胎盘娩出子宫收缩的特点节律性是临产的重要标志临产的时间子宫体部不随意有节律的阵发收缩子宫收缩的特点优点对胎儿有利宫缩时胎盘及血管受压子宫血流量减少子宫间歇期血流量又恢复到原来水平胎盘绒毛间歇的血流量重新充盈使胎儿不缺氧如果子宫失去节律性强直收缩一出现胎儿宫内窘迫缺氧造成子宫收缩的特点对称性和极性节律性宫缩自两侧子宫角部开始迅速向子宫底中线集中左右对称15秒协调整个子宫宫底部最强是子宫下段的两倍向下逐渐减弱这种过程就是收缩的

4、对称性与极性子宫收缩的特点缩复作用宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽间歇时肌纤维又重新松弛比原来缩短称为缩复作用经过这样节律性对称性收缩及缩复作用肌纤维逐渐变短宫腔变小迫使胎儿向下移动娩出产力腹肌收缩力是第二产程的重要辅助力宫口开全后胎头压迫盆底组织及直肠反射性地引起排便感屏气向下用力此时腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高促使胎儿娩出腹压一用于第三产程促使胎盘娩出腹压一用于宫口未开全造成宫缩乏力及宫颈水肿产力肛提肌收缩力宫口开全后协助胎先露部在骨盆腔行内旋转的作用产道分为骨产道与软产道两部分是胎儿娩出的通道骨产道指真骨盆是产道的重要部分骨产道的大小形状与分娩关系密切产道骨盆的

5、三个平面骨盆入口平面成横椭园型前方为耻骨联合两侧为骼耻缘后方为紙岬有4条线入口前后径真结合径是胎先露进入骨盆入口的重要径线于耻骨联合上缘中点至紙岬前缘正中间的距离平均11cm产道入口横径两侧骼耻线间最犬距离平均13cm入口斜径两条左右各一条左舐骼关节至右骼耻隆突间的距离为左斜径右舐骼关节至左骼耻隆突间的距离为右斜径平均12cm产道中骨盆平面指骨盆最小平面成前后径长的椭园形前方为耻骨联合下缘两侧为坐骨棘后方为紙骨下端是产科的重要径线两条线产道中骨盆前后径耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至舐骨卜•端间的距离平均115cm中骨盆横径坐骨棘间径距离是胎先露部通过中骨盆的重耍径

6、线平均10cm产道骨盆出口平面骨盆腔的下口由两个在不同平面的三角形组成4条线出口横径坐骨结节间径是胎先露通过骨盆出口的重要径线平均9cm75—漏斗骨盆产道出口后矢状径紙尾关节至坐骨结节间径中点间的距离平均9cm产道出口横径+后矢状径大于15cn)3500g以下的胎儿可以经阴道分娩利用后三角出口前后径耻骨联合下缘至紙尾关节间距平均115cm软产道子宫下段宫颈阴道及骨盆软组织构成的管道子宫下段的形成未妊娠的子宫峡部lcm妊娠末期逐渐拉长形成下段7-10cm成为软产道的一部分由于对称性及缩复作用宫底比下段厚造成上下段肌壁厚薄不同形成环状隆起一生理收缩环软产道宫颈的变化初产妇颈

7、管先消失后扩张经产妇消失与扩张同时进行胎头衔接前羊水张力大将颈管撑平协助扩张宫口开全10cm通常开全Z前破膜胎头直接压迫宫颈加快扩张软产道会阴及阴道盆底软组织的变化宫口开全后阴道撑开阴道皱壁拉开胎先露压迫盆底肚提肌向下及向两侧扩展肌纤维拉长会阴体变薄从5cm厚变成2-4mm以利于做侧切减少出血胎儿胎儿分娩3个因素胎儿不是主要因素如果胎儿过大胎头径线大或过熟使颅骨硬胎头不易变形即使骨盆正常也可引起相对头盆不称造成难产或遇上胎位异常影响胎头下降也可影响分娩胎儿胎儿一胎头是最大径线衔接以枕额径平均113娩出是以枕下前囱径平均95胎头有大小囱门双