护理文件的书写

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1、护理文件的书写护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。一、护理文件书写原则（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。使用中文和规范医学术语。避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能遗失、涂改或伪造,应随病历统一保存。（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺,符号，标点正确。书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方

2、法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突岀重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。（七）书写护理文件时，口期和时间记录应该是：口期

3、；公元纪年（例:2006年）。时间:24小时计。二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。（-）体温单体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、岀入量等。2、要求（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用红笔记录在体温单40-42°C之间，纵向顶格填写，内容和时间之间空

4、两格，划竖波折号，时间用大写，使用24小时时间制。（2）口期栏每页第一口应填写年、月、口，其余六天只填口，中间遇到新的年度或月份均应填全。2、住院日数：自住院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。（3）手术（产）后日数；以手术（产）后次日为第一日、用红墨水笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后笫14日为止。若患者术后14内行第二次手术，如第一次手术后第七天，第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天行第三次手术，填写为1/3/7,应连续记录至最后一次手术的第14F1为止。（4）在“大便”次数栏及以下所记录的内容只填数量不写单位，均用蓝笔填写。大便应填前24小时的次数，无大便记“0

5、”，灌肠用表示，失禁用“汀表示。在入院时测体重一次，以后每周测一次，若不能测者，此栏内记录“卧位”二字；出入量应记录前24小时的数量；患者入院时测血压，并填写在当日相应栏内，手术日、分娩日的病人，在相应的口期及项目栏内填写血压。（5）体温单40—42之间填写：包括入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容。应记录在40-42之间，时间具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。（6）高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在将温前同一纵格内以红“0”表示升高向上、降低向下，用红

6、虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“0”表示。（7）测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35°C以下相应栏内，用蓝黑水笔竖写“患者不在”（二）医嘱单医嘱是指经治医生在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱由经治医生直接写在医嘱单上，然后由护上按医嘱种类处理执行并记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1、长期医嘱单内容：患者姓名、科别、病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止FI期和时间、医生签名、护士签名。2、临时医嘱内容：患者姓名、科别、病历号、页码

7、、口期、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、护士签名。3、要求：医嘱内容应明确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容、并注明下达医嘱的时间、应当具体到分种。（1）更嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医生书写，实习医生开具的医嘱应由带教医生审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名.（2）医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名.（3）一般情况下，医生不得下达口头医嘱，因抢救危重患者