护理文件书写课件

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1、华夏骨科医院（２０１5年）前言为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据《贵州省护理文件书写规范（试行）》有关规定，特制华夏骨科医院护理文件书写规范。护理文书是什么？护理文书是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单入院护理评估表手术记录单手术清点记录单护理文件书写基本要求（一）符合《病历书写基本规范（2010版）要求。（二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（三）护理文件书写应当采用蓝黑

2、墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。（四）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件书写基本要求（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记

3、录。进入病案的护理文件*体温单*医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)*病重（病危）患者护理记录单手术护理及物品清点记录单护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。护理文书书写——体温单一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入

4、院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。护理文书书写要求——体温单（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。护理文书书写要求——体温单（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记

5、及呼吸记录区。1．体温（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，如“入院于9时10分”。转入时间由转入科室填写，如“转入于20时30分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。护理文书书写要求——体温单（2）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日3次/日生命征，时间06-14-18，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后

6、一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。监测三天正常体温后改为1次/日。（3）体温≧38.5℃应测量体温6次/日，37.5~38.4℃，应测量3次/日。测量三日正常值后改为一日测量记录一次。（4）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。（5）擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。护理文书书写要求——体温单（6）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（7）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连

7、。（8）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下（顶35℃线写）。（9）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或升高）。护理文书书写要求——体温单2．脉搏（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。（３）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准；（４）脉搏短绌时，以红“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，

8、两者之间用红色直线填满。护理文书书写要求——体温单3．呼吸记录患者自主呼吸的次数（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者以®表示，在体温单相应时间内顶格用墨蓝笔画