护理文件书写ppt课件

《护理文件书写ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文件书写2014年3月周秀莲（一）护理文件的组成：1.体温单、医嘱单、护理记录单首页、护理记录单(各专科表格)等组成；（二）护理文件书写要求（一）护理文件书写应使用黑签字笔。（二）书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。（三）书写应当使用中文和医学术语及通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。（三）书写过程中出现错字不能采用刀刮、涂、粘等方法掩盖。书写当时发现错误将错字用黑签字笔在错字上1/3及下1/3划双横线，在其后继续书写。如书写过后发现错误，同前法划双横线，

2、在错字上方写正确的，并在正确的字后签名、注明修改年月日及具体时间。所有的书写文件每页（面）修改≤3处。注意：数字、男女、左右、上下等原则性实质性问题不能修改。例：数字：日期、时间、体重、血压等左右、上下：左上肢、右下肢等各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士职业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅，分别签署全名，不能代签名。（带教老师/被带教者）文件书写记录时间要精确具体到分钟。写你所做的，做你所写的。不允许提前记录。各科室如新增加专科特殊表格，应先向护理部申请，审核，备案通过后方可使用。体温单眉栏项目要填写齐全，不漏项，注意不要忘记写周

3、数、页码。性别选择将不要的项目用斜线划掉转床、转科不在床号处记录，在第二页体温单记录新的科室、床号。使用黑签字笔书写。体温单日期第一天写年-月-日，换页换月时写月-日，换年时写年-月-日。住院日数从入院次日起记录手术当日记录“手术”，次日起记录“1、2、3…”直到第10日。第二次手术记录“手术（2）”次日起在原有手术日数后写“/1、/2、…”直到第10日。体温单当入院时间与手术时间、分娩时间在同一时间内，手术、分娩时间向后顺延。手术日、手术标记以手术开始时间为准。时间使用24小时计时法。夜晚12点半记作0:30，不要写成24:30。体温单描记栏记录入院、分

4、娩、呼吸心跳停止的具体时间记录手术、种卡、转科、出院，不写具体时间体温用蓝叉、脉搏用红点表示，使用红蓝铅笔绘制。呼吸次数先下后上用红色签字笔书写。体温单体温监测入院体温正常患者，每天下午2点测体温并记录。体温≥37.5℃，监测日四次体温，连续3天体温正常改常规。体温≥38.5℃，监测Q4H体温，连续3天体温正常改常规。进行物理降温要画降温符号，如遇体温不降反升画升温符号。体温＜35℃，用蓝铅笔在34-35℃之间竖写“不升”二字。体温单脉搏短绌时，用红点表示脉搏，用红圈表示心率，脉搏与心率之间用红斜线填满。脉搏大于180次/分时，在顶端用红签字笔书写所测得的

5、实际次数。体温单大便次数记录在当日下午栏内，注意是记录昨日下午2点到当日下午2点24小时的大便次数。大便次数能数清时，记录大便次数。大便失禁或无法数清时，记录“﹡”。注意下午入院或下午转科的病人，如转出科室未记录体温及大便次数时接收科室及时记录。体温单血压按照医嘱要求进行监测，记录在相应的上下午栏内。超过日二次测血压者，在体温单上记录早6：00，下午2：00的血压，在护理记录单上记录所有测得的数值。体温单体重入院当日应测量体重，记录在相应的上下午栏内。如因卧床无法测量体重，应在相应栏内记录“卧床”，在可以测体重时，在当日记录在相应栏内。每张体温单第一日要记

6、录患者体重和血压。入院超过一周要测量体重和血压，记录在相应的上下午栏内。体温单出入液量每班在下班前1小时总结出入量，大夜班除总结本班出入量外，还要总结24小时出入量，并记录在当日上午栏内。输液量、尿量、引流量按医嘱要求分别进行记录。儿科体温单在体重基数处写上出生体重，注意要写单位“g”，不要写成“9”。儿科体温单在产科监测日二次体温，在新生儿科监测Q4h体温。每日固定时间为新生儿称体重并记录，注意转科及出院日也要记录体重。医嘱单注意打印不留空行，不错行。如打印重叠、模糊，要重新打印，保证清晰。护士签字要清晰、可辨，避免潦草、模糊。不同时间段要分别签字，同一

7、时间段，上下签字，中间点点儿。医嘱单注意皮试要写结果，阴性用黑签字笔记录（—）阳性用红签字笔写（+）注意出院要打印医嘱，避免因匆忙漏打印医嘱。医嘱单患者转科要封医嘱。新生儿转科由于系统原因无法封线。新生儿为双胞胎时，注意住院号的区别，体温单要与医嘱单一致。新生儿为在我院分娩的第二胎时，住院号直接为B1，注意体温单、护理单要与医嘱单一致。护理记录单首页认真填写各项目，做到无漏项。需要选择的项目，把非选择的项目用斜线划去。各评估项目不要有漏项，在项目前的方框内打勾即可。所有异常项目均需在后面横线上写明异常的具体内容。护理记录单首页皮肤情况：注意手术疤痕与破损的

8、区别压伤评分、跌倒评分有异常时，把评分结果及给予的预防措施记录在其