护理文件的书写_课件

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1、护理文件的书写护理记录记录方式1.以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等PIO的含义：P（problem）代表问题（诊断）；I（intervention）措施；O（outcome）结果。护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（二）相关因素用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。如：气体交换受损对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据1、必要依据2、主要依据3、次要依据指导致或促使护理诊断成立或持续的原

2、因/情境1、疾病方面2、与治疗有关方面3、心理方面4、情境方面5、发展方面护理诊断举例：体温过高[定义]个体体温高于正常的范围[诊断依据]主要依据：体温在正常范围以上次要依据：1、皮肤潮红、触摸发热2、心率、呼吸增快3、可有抽搐或惊厥发生[相关因素]1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗）2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）4、年龄因素（小儿）按需要将资料进行分类整理组织和整理材料分析材料分析问题再次确认问题形成诊断的描

3、述与标准比较综合归类，初步诊断对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题明确相关因素再次与资料核对护理诊断形成过程护理诊断的类型现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一

4、段式陈述(P)计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序设定预期目标制定护理措施护理计划成文一、排列护理诊断的优先顺序护理问题的分类：根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题二、目标的陈述方式例：术后三天，病人能自行下床行走50米主语：指护理对象或护理对象的一部分谓语：指护理对象将要完成的行为行为标准：行为要表达的程度评价时间：行为动作的时间限定条件状语：行为完成所具备的条件状况三、制定护理措施类型独立的护理措施相互依赖的护理措施依赖性的护理措施（遵医嘱给药）注意事项实

5、施的过程实施前的准备whatwhohowwhenwhere实施：不断评估、评价实施后的记录目的方式要求客观、真实使用专业术语全面、清晰、简洁病人，张平，男，汉族，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房，内科103病室2号床，住院号158306。主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/87mmHg。病人食欲正常，普通饮食，病人

6、面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出5—6个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。病历分析病人的护理诊断如下：（1）体温过高：与肺部感染有关；（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；（3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关；（4）生活自理缺陷：与年老体弱有关；（5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。（6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关

7、明确护理程序的步骤根据临床实例，能够正确、规范书写护理记录单进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力能力目标谢谢！