护理文件书写培训

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1、护理文件书写教学目标1、了解护理文件书写的意义2、了解护理文件书写的种类3、熟悉护理文件书写要求4、掌握生命体征记录单的书写什么是护理文件书写指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。护理文件书写的意义1、沟通2、评估患者3、调查研究4、教学资料5、考核6、法律依据护理文件书写的种类1、体温单2、医嘱单3、护理记录单4、手术护理记录单5、入院护理评估单6、转运交接单7、翻身卡8、交班本1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。书写要

2、求书写要求3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写要求5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。书写要求7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器

3、械、敷料的情况，书写手术护理记录单。书写要求7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。书写要求9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。一、生命体征记录单楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写使用阿拉伯数字表述一、生命体征记录单楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号入院日期、住院病历号。一、生命体征记录单一般项目包括：日期、住院天数、手术后天数等。一、生命体征记录单日期：第

4、一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。一、生命体征记录单住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。一、生命体征记录单手术日期或分娩日期：以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。一、生命体征记录单40℃－42℃之间的记录：用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，一、生命体征记录单体温测量与绘制时间同步，为2—

5、6一10—14—18—22口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝色圆珠笔连线腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“〇”蓝色圆珠笔连线肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙”蓝色圆珠笔连线×一、生命体征记录单物理降温用红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，体温不升，用蓝色在35℃以下敲上“不升”图章，体温绘制不连线。脉搏：以红点“●”表示，红圆珠笔直线连线。一、生命体征记录单使用心脏起搏器的患者，心率应以“○”表示。脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以红色空心圆圈表示,“О”,脉率以红色实心圆表示，“●”，心率与脉率用红色直线相连。如果患者“外出”，则体温绘线不连。H一、生命体征记录单呼吸记录区

6、用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。一、生命体征记录单使用呼吸机的患者，呼吸应以蓝色“®”表示。在体温单相应时间内呼吸次数下敲“®”的图章一、生命体征记录单测量频次：1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。一、生命体征记录单3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量

7、4次，直至正常一天后测体温每曰1次。4、儿科、新生儿测量时间例外。一、生命体征记录单5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1次7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次，一、生命体征记录单出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系一、生命体征记录单特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高、药物过敏等内容