护理文件书写制度

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1、护理文件书写制度(1)遵循“安徽省护理文书书写要求”进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。(2)按照分级护理制度的要求，护理人员对住院患者按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。(3)因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。(4)护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。(5)进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其

2、胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。(6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。(7)护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，不出格、跨行；书写内容重点突出，层次分明，避免重复，语句表述准确、简练、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(8)各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。(9

3、)护理文书各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2012.5.28），急诊、抢救等记录应精确到分。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。(10)护理文书应按规定格式书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。护士审核签名应在署名护士的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。(11)护理文书书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。(12)护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情变化的分

4、析讨论而提出的意见、评价和建议等，属主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给患者（或其它法定代理人）复印、复制。(13)电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。(14)对归档前的护理文书，应指定专人按我院制定的《护理文书质量考核及评分标准》进行考核评价后方可归档。附：护理文书质量考核及评分标准护理文书质量考核及评分标准(1)本评定标准所包含的护理文书是指：体温单、医嘱单、入院护理评估记录单、内（外）科住院患者护理记录单、病危患者护理记录单、重症监护患者护理记录单、手术护理记录。(2)护理文书质量评定标准评分总值100分

5、。各类文书分值分别设定为：体温单15分、医嘱单10分、入院护理评估记录单10分、手术护理记录10分、病危患者护理记录单或重症监护患者护理记录单25分、内（外）科住院患者护理记录单20分，输血配发血记录单10分。(3)护理文书纳入病历归档中进行质量评分时，分值设定为10分，各类文书分值相应缩减。(4)对护理文书质量进行评定时，具体需对照“护理文书质量考核及评分标准”给予评定。(5)合格标准判定应同时具备如下条件：①各类文书评分须达到各设定分值的90％。②护理文书评分值总和≥90分。(6)护理文书中存在以下重大缺陷之一者属于不合格：①未采取实际护理措施，如未给患者测量

6、体温，却体现在护理文件记录中，应按伪造记录定性。②病危、特级护理患者无护理记录。③护理文件记录中应有的种类、项目不全、不完整（完整的项目为：体温单、入院护理评估记录单、住院患者护理记录单或病危患者护理记录单或重症监护患者护理记录单，外科手术患者还应有手术护理记录）。④护理文件丢失。