门诊部质量考核标准

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1、医疗质量与安全评价标准项目质量考核内容及标准门诊部室质量考核标准质量管理目标1•门诊布局是否合理,是否符合医院感染预防与控制要求。2•是否有分诊、导诊服务。3.是否落实首诊负责制。4是否落实科间会诊制度。5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员。6•是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊。7•是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。8•门诊诊断与住院诊断符合率是否大于95%9.是否违反门诊会诊或收入院制度。10.是否按规范门诊书写医疗文书。11・是否有书写质量监控措施。12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便

2、患者就医。14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度。是否按制度进分诊。是否按规定进行报告。医疗服务安全和指令性任务1•每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。2•及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。科室质量管理小组管理1・是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检杳等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。2.是否收集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究和总结,并定期向相关职能科室汇报质量管理工作。科室医院感染管理1.是否落实有关预防

3、和控制医院感染管理规章制度。2.是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施。3.是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。4.是否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。5.是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。6.是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行处理。7.是否对医务人员进行预防和控制医院感染的培训。8.是否加强抗圉约物临床应用的管理9.是否加强消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理相关评价指标1.普通门诊具有中级医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例＞

4、60%o3急救物品完好率100%。4•门诊病历合格率》90%。5.处方合格率n95%O6.治愈好转率＞90%o7.CT检查阳性率＞60%o8.W检查阳性率＞70%。9.大型X光机检查阳性率＞50%o10.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间＜30分钟。11.就诊患者对医疗服务满意度＞90%o核心制度及其他重要制度（-）首诊负责制1•是否推诿病人。2.危重病人是否派专人护送。3.执行是否到位。4•是否书写门诊病历。（二）疑难病例讨论制度1•是否进行疑难病例讨论。2.是否及时进行疑难病例讨论。3.疑难病例讨论内容是否规范。4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致。（三）危重患者抢救制度1

5、•抢救是否规范。2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录。3.病危通知书内容是否规范书写。（四）死亡病例讨论制度1•是否进行死亡病例讨论。2•是否按规定时间讨论。3讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。（五）查对制度执行是否到位。（六）门诊病历写基本规范与管理制度1•门诊病历甲级率＞90%2•是否及时书写门诊病历、抢救记录。3病历中是否有粘、贴、涂改情况。4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字X5•门诊日誌合格率100%,门诊处方合格率n95%O6.各种检杳申请单合格率100%7•是否知晓病历复印程序。8.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗，是否有

6、患者（近亲属）意见及签名。（七）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字。（A）随诊制度1•是否执行到位。2.是否有虚假行为。（九）知情同意制度1•实施手术、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书。2•实行CT、NRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装＞100元），是否履行告知手续。3.知情同意手续是否规范及完整。1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。2、健全临

7、床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合临床合理用药菌1,有耶安臣照忌％按艇45°&伍的、81—激素类药物管理o当恰是圣药给求要合符否是量剂程疗用应3感染性疾病管理查提员份确一、行，人身准T-执度务者的性術格制医患别目严对咼总识患者安全目标管理5•建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明。6•临床