呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用

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1、呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用中华创伤杂志2007年2月第23卷第2期ChinJTrauma,February2007.Vol.23.No.2呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用焦桂萍谭新杰胡长林神经源性肺水肿(neurogenicpulmo-naryedema,NPE)是指在没有心，肺原发性疾病的情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿•与一般肺水肿相比,NPE具有起病急骤，持续时间短，病情严重,可迅速危及牛命等特点•由于使用常规疗法(吸氧，吸痰

2、，强心，利尿，脱水降颅压，激素)治疗神经源性肺水肿的效果欠佳，笔者对我院2003年12月一2005年12月收治的21例急性重型颅脑损伤后NPE患者(占同期重型颅脑损伤的17.5%)采用呼气末正压通气(PEEP)治疗，对其治疗作用进行研究.1临床资料1.1一般资料本组男16例，女5例;年龄17〜68岁，平均36.4岁•颅脑损伤在入院时经急诊头颅CT或MRI确诊.其中脑挫裂伤13例，弥漫性轴索损伤6例,硬膜外血肿2例•伤前均无呼吸及心血管系统疾患•意识状态:浅昏迷7例，中度昏迷1O例,深昏迷4例.GCS均W8分

3、.NPE的诊断标准…:屮枢神经系统损伤后出现了急骤起病的呼吸困难,双肺听诊闻及广泛湿性1罗音,SaO:<0.90,PaO:<8kPa.1.2治疗方法本组6例患者有手术指征,在全身麻醉下行血肿清除或去骨瓣减压术，术后气管切开，并使用呼吸机辅助呼吸;其余患者则直接气管切开和使用呼吸机辅助呼吸;全部患者均采用了一定时间的PEEP,PEEP治疗的最短时间为4h,最长为10h,平均6.7h.在维持血容量和正常血压的前提下，使用甘露醇降低颅作者单位：550002贵阳,贵州省人民医院干部医疗科（焦桂萍，谭新杰

4、）;重庆医科大学附属第二医院神经病学研究所（胡长林）内压,减轻脑水肿和维持脑灌注压，限制液体的过量输入，维持水及电解质平衡，保证足够的营养.1.3监测项目在治疗过程屮持续监测患者SaO:,PaO:,PaCO:及双肺湿性1罗咅的变化.1・4疗效判断以患者肺部湿性1罗音及SaO:的变化作为直接观察疗效的主要指标,PaO,PaCO:作为辅助判断标准，将疗效分为三级:（1）显效:患者双肺湿性1罗咅完全消失,双肺呼吸音清,SaO:l>95%,PaO:,PaCO:较前明显改善.(2)有效:患者双肺湿性啰音较前减少

5、,SaO:MO・85,PaO,PaCO较前改善.(3)无效:患者双肺湿性1罗音没有减少，甚至有所增加，病情加重,SaO:进行性下降,PaO:,9颅颌面损伤？PaCO:各项指标无改善.1.5统计学分析所有数据均以4・s表示,并采用SPSS11.0统计软件进行t检验P<0.05为差异有统计学意义.2结果在釆用PEEP治疗后，木组有19例患者肺水肿的症状和体征(湿性I罗音，低氧血症等)迅速改善,1例死于严重的肺部感染,1例死于屮枢性呼吸循环功能袞竭.PEEP治疗前和治疗后1hSaO:,PaO2,PaCO:的

6、变化见表1,其中治疗前后SaO和PaO的比较，差异有统计学意义,PaCO差异无统计学意义.PEEP治疗lh和3h后根据疗效判断标准对疗效进行了分析，见表2.表1PEEP治疗前和治疗后lhSaO:,PaO:,PaCO:的变化(4・s)与治疗前比较:・P<0.01表2PEEP治疗后lh和3h的疗效统计(例)注:括号内数字为百分率(％)3讨论NPE的发牛是一个非常复杂的病理生理过程，例如下丘脑损害，肺毛细血管通透性改变，肺泡表面张力増高，应激状态下血流动力学的改变和应激状态下交感神经系统活性增强均可产牛肺水

7、肿.NPE在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，发病急骤,进展迅速，一旦发生抢救成功率低•常规处理主要为氧疗，镇静，增加心肌收缩力，扩张血管，激素等治疗，但常规治疗方法死亡率高达90%.由于颅脑损伤和NPEZ间形成了恶性循环，因此救治这类患者的关键在于寻找到打破这个恶性循环的有效靶点•毫无疑问，改善急性呼吸困难和进行性低氧血症是其中的一个关键靶点，其次是颅脑损伤的处理，再次是对症处理.所以，应用PEEP治疗可预防肺泡萎陷或使萎陷的肺泡重新开放，从而改善低氧血症和呼吸困难.2007年2月第23卷第2期

8、ChinJTrauma,Febmary27,oJ.垫,:本组患者在使用PEEP治疗后lh,SaO和PaO明显提高,显效和有效患者之和为19人，占9o%,说明PEEP治疗NPE是有确切疗效的•并且随着治疗时间的延长，显效人数增加.颅脑损伤后发生NPE的患者能否使用PEEP,曾经有过争议，原因在于PEEP会影响颈内静脉血液的回流而加重颅内高压，以及PEEP会增加胸内压加重帅水肿.笔者认为，当出现了NPE时,严重的通气