非酒精性脂肪性肝病诊断及治疗进展

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1、非酒精性脂肪性肝病诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增髙。非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。定义及自然病史早在1962年Leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年,Luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为NAFLD[1],是一

2、种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）,可进展为肝纤维化和肝硬化。单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的NASH患者死于肝相关疾病。另外,许多隐原性肝硬化患者具有NAFLD的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的NAFLDo当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。因此更易造成诊断上的困难。但NAFLD进展为肝硬化大约需要数10年的时

3、间,少数可发生肝细胞癌[2]o病因肥胖性脂肪肝：Marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。糖尿病性脂肪肝：4%〜46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。2型糖尿病患者是由于高胰岛素血症抑制了脂肪酸B氧化，使脂肪沉积在肝细胞引起脂肪肝。药物性脂肪肝：胺碘酮

4、、DEAEH等抑制脂肪酸的B氧化并抑制呼吸链，导致脂质过氧化发生脂肪肝。另外大剂量使用皮质激素数周后即可使脂肪分解，血浆游离脂肪酸增多，导致脂肪肝。发病机制肝脏在脂类代谢、游离脂肪酸的输入及脂类和脂蛋白的贮存和输出等方面起着核心作用。多种原因导致的肝脏脂肪沉积，肝细胞脂肪变性，而肥胖和糖尿病者体内普遍存在着胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症，高胰岛素血症促使血清脂肪酸水平升高，被肝脏摄取的过量脂肪酸在肝脏内形成甘油三酯并在其中堆积，最终导致变性。其中也不能忽视瘦素的作用。另外很多药物也抑制线粒体的B氧化使细胞内游离的脂肪酸增多，肝细胞对游离脂肪酸的利用也增加，在肝细胞内合成甘油

5、三酯并贮存在肝细胞导致肝脏脂肪沉积。自由基产生增加，引起脂质过氧化，因为乙醛、游离脂肪酸的增加和甲硫氨酸胆碱的减少均可诱导P450CYP2E1合成增加，同时细胞内游离脂肪酸浓度增加，可促进过氧化物酶的B氧化，产生大量高度活性的自由基，同时某些药物也可直接抑制呼吸链产生自由基，自由基使脂质过氧化，胞膜脂质过产生4-hydroxynonenal(HXN)和malondialde-hyde(MDA),HXN可趋化中性粒细胞产生炎症，而MDA作用于核因子NF-KB使致炎因子基因表达，释放出IL-8、ICAM-1、TNF-a等，同时HXN和MDA均可与细胞内其他蛋白质发生交联，形成

6、Mailory小体，二者又可激活贮脂细胞，促进胶原纤维的合成，形成纤维化甚至肝硬化。临床诊断临床表现：轻度非酒精性脂肪性肝病多无临床症状，仅在体检时发现，约有25%的非酒精性脂肪性肝病患者有轻度的乏力，中、重度非酒精性脂肪性肝病患者可出现慢性肝炎的表现如乏力，肝区隐痛不适，腹胀，多数有肝肿大，可伴有脾肿大[3],且脾肿大程度与肝细胞脂肪沉积的程度成正相关。研究者推测这种脾肿大与肝细胞脂肪沉积引起的肝窦阻力增大、门脉压力升髙有关系。少数患者由于脂肪大量浸润肝包膜膨胀牵引肝韧带或脂肪囊肿破裂的炎症，可有右上腹剧烈疼痛和压痛，甚至发热、白细胞增多等炎性表现。病理改变：大多数非酒

7、精性脂肪性肝病患者肝脏增大,触之比正常肝脏硬，肝细胞内有大型胞浆巨囊脂肪泡，把肝细胞核推挤到胞膜边缘造成肝细胞肿胀，大多数脂肪浸润分布于小叶中央区，有的伴有肝细胞坏死、瘀胆或纤维化形成。随着病情进展而分为肝细胞的脂肪变性、坏死、炎细胞浸润和Mallory小体形成、甚至有纤维化和假小叶形成。实验室检查：轻度非酒精性脂肪性肝病可无明显异常，中、重度脂肪肝90%以上患者血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。也有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶异常，血清胆红素可轻度，常伴有脂类代谢和糖类代谢异常，但肝脏穿刺活检证实的非酒精性脂肪性肝病仅有20%〜3