亚东技术学院校外租屋建置申请表

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1、亞東技術學院校外租屋建置申請表申請日期：年月日房東姓名□先生/□小姐證明文件□房東身份證明□個人資料提供同意書□房東切結書□房屋所有權狀□委託書聯絡地址房東電話（住家）（手機）租屋地址Email聯絡人□先生/□小姐聯絡電話（住家）（手機）房東關係建物樓層共樓、第層坪數(總):坪隔間□鋼筋水泥□木板隔間□其他獨立電錶□有□無房型□公寓(五樓以下)□透天□大樓(五樓以上)□學舍(為學生建設的宿舍)出租房間數□每月□每季□每學期□每年套房(約坪/共間/餘間元)雅房(約坪/共間/餘間元)整層(約坪/共間/餘間元)押

2、金＄元（個月）※退租時無息退還其他費用性別限制□無限制□限男生□限女生安全措施□門禁系統□滅火器□偵煙設備□消防系統□逃生梯(門)□緩降梯□緊急照明設備□監視錄影設備（系統）□瓦斯熱水器強制排氣設備□其他□一氧化碳警報器□電用熱水器斷電設備□保全人員□逃生路線暢通及標示瓦斯熱水器設備□天然瓦斯□桶裝瓦斯□瓦斯熱水器(□屋內□屋外)□電熱水器□太陽能熱水器屋內設備□電視機□電冰箱□冷氣機□中央空調□洗衣機(□投幣式)□脫水機□烘衣機□飲水機□沙發□衣櫃□床舖（□單人□雙人）□書櫃□書桌（椅）□檯燈□寬頻網路□

3、第四台□電話□其他公共設施□公共陽台□中庭□停車場(□機車□汽車)□電梯□客廳□廚房設備□窗戶□其他離校距離□500公尺內□1000公尺內□1500公尺□2公里內□2公里以上備註申請人簽名：申請日期：年月日公告個人資料提供同意書本同意書說明亞東技術學院（以下簡稱本校）將如何處理本表單所蒐集到的個人資料。一、個人資料之蒐集目的1.本校因執行賃居業務蒐集您的個人資料。2.本表單所蒐集您的個人資料類別，包括姓名、地址、聯絡方式、證明文件等。3.本校利用您的個人資料之地區為臺灣地區，使用期間為即日起5年內，利用之方

4、式為書面、電子、網際網路或其它適當方式。二、個人資料之使用方式1.本表單遵循「個人資料保護法」與相關法令之規範下，蒐集、處理及利用您的個人資料。2.請務必提供正確、最新及完整的個人資料，若個人資料有誤或不完整，您將可能損失相關權益。3.您可向本校所蒐集之您的個人資料，進行查詢或閱覽、製給複製本、要求補充或更正。4.您可要求本校停止蒐集、處理或利用您的個人資料，或是要求刪除您的個人資料，但若為本校執行職務或業務所必須者，本校得拒絕之。5.當您的個人資料使用方式與原先蒐集的目的不同時，本校會在使用前先徵求您的書

5、面同意，您可以拒絕本校利用您的個人資料，但可能導致您的權益受損。6.若您行使上述權利，而導致權益受損時，本校將不負相關賠償責任。三、個人資料之保護您的個人資料受到保護及規範。倘若發生違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力之因素，導致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本校將於查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。四、同意書之效力1.當您勾選同意並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容。若您未滿二十歲，應讓您的法定代理人閱讀、瞭解並同意

6、本同意書，但若您已接受本服務，視為您已取得法定代理人之同意。2.本校保留隨時修改本同意書規範之權利，並將修訂後之規範公告於本校網站，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請直接與本校個人資料保護聯絡窗口聯繫。否則將視為您已同意並接受本同意書之增訂或修改內容。3.您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。五、準據法與管轄法院本同意書之解釋與適用，以及本同意書有關之爭議，均應依照中華民國法律予以處理，並以臺灣板橋地方法院為管轄法院。□

7、我瞭解並同意上述內容當事人簽名年月日學生校外租賃網頁服務切結書致房東先生：本切結書為本校租賃網頁刊登合作之必要事項，為保障您的權益，請仔細閱讀，如果您願意與我們合作，請於最後簽名處簽名，若您不方便填寫切結書，請恕本校依規定無法為您服務。1.本人同意將身分證及房屋所有權狀影本，留存於貴校承辦單位內，作為房東租賃檔案管理用，即使日後本人之租賃處已出租時，仍願意留存。2.本人同意接受貴校承辦單位適時派員至本人所欲出租予學生之處所(地址：)訪視、拍照或紀錄，以提供貴校學生輔導及承租時之參考。3.本人確認所欲出租之租

8、賃處，結構無安全之虞，且非屬海砂屋、輻射鋼筋屋、違章建築、頂樓加蓋等之危險建築，否則願負一切賠償責任。4.本人確認所欲出租之租賃處，熱水器(電熱水器)裝置於安全處，並無安全之虞。5.本人確認所欲出租之租賃處，設有消防設備、住宅用火災警報器，並作定期檢驗，以供緊急消防之使用。6.本人確認所欲出租之租賃處，有適當門禁，及防範偷拍、偷窺等不良情事發生之預防措施。7.本人聲明：於貴校所填之「房東基本資料」均屬實，如有偽造