範例国立金门大学学生校外租屋资讯建置申请表

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1、(範例)國立金門大學學生校外租屋資訊建置申請表數字統一為阿拉伯數字聯絡人以聯絡得到房東為主若同棟大樓內依雅房、套房坪數不同而造成租金不同時，請在備註註明若出租有其他限制時請在備註註明，如：只限學生申請需準備資料：1.學校之房東合作切結書2.房東身份證正反面影印本3.建物所有權狀影印本或稅單影印本4.若為二房東或委託人時請攜帶房屋契約書與委託書影印本申請日期：101年8月23日租屋地址雲林縣市虎尾鎮(鄉市區)大心里鄰虎德路(街)1段212巷弄5號10樓4室房東姓名林小邵先生房東電話(電話)05-123456轉789(手機)0988-123456聯絡人林大邵

2、先生聯絡人電話(電話)05-654321轉789(手機)0988654321與房東關係父子建物樓層(房東擁有棟數)樓(樓層)層坪數(房屋使用數)坪隔間□水泥□木板隔間□其他:布簾獨立電表●有○無房型○公寓（大樓）●透天出租房間數●每月○每季○每學期○每年套房10坪10間/餘2間3500元雅房5坪10間/餘3間3000元押金600元其他費用網路費每月400元性別限制●無限制○男○女證明文件■房東身份證明■建物使用執照□委託書■房屋所有權狀■房屋稅單安全評核■符合教育部檢核證明■住屋安全評核（○一級○二級●三級○四級）□捐贈賃居生獎助學金______年度■消

3、防檢驗合格□其他________安全措施■門禁系統■滅火器■偵煙設備■消防系統■逃生梯■緩降梯■照明設備■監視錄影設備（系統）■瓦斯熱水器強制排氣設備■一氧化碳警報器■電用熱水器斷電設備□保全人員□其他_______熱水器設備□天然瓦斯□桶裝瓦斯□瓦斯熱水器■電熱水器□太陽能熱水器屋內設備□電視機■電冰箱■冷氣機□中央空調■洗衣機■脫水機□烘衣機■飲水機□沙發■衣櫃■單人床■雙人床■書櫃■書桌(椅）■檯燈■寬頻網路□第四台□電話□其他________公共設施■公共陽台■中庭■停車場□電梯□其他________備註1.限學生2.一次繳清一年只需繳11個月的

4、費用3.雅房5坪為3000元，10坪為3300元國立金門大學學生校外租屋資訊建置申請表申請日期：年月日租屋地址縣市鎮(鄉市區)里鄰路(街)段巷弄號樓室房東姓名○先生/○小姐房東電話(電話)____________轉(手機)____________聯絡人○先生/○小姐聯絡人電話(電話)____________轉(手機)____________與房東關係建物樓層___樓_____層坪數______坪隔間□水泥□木板隔間□其他:_________獨立電表○有○無房型○公寓（大樓）○透天出租房間數○每月○每季○每學期○每年套房___坪___間/餘___間____

5、___元雅房___坪___間/餘___間_______元押金__________元其他費用__________元性別限制○無限制○男○女證明文件□房東身份證明□建物使用執照□委託書□房屋所有權狀□房屋稅單安全評核□符合教育部檢核證明□住屋安全評核（○一級○二級○三級○四級）□捐贈賃居生獎助學金______年度□消防檢驗合格□其他________安全措施□門禁系統□滅火器□偵煙設備□消防系統□逃生梯□緩降梯□照明設備□監視錄影設備（系統）□瓦斯熱水器強制排氣設備□一氧化碳警報器□電用熱水器斷電設備□保全人員□其他:_______熱水器設備□天然瓦斯□桶裝瓦

6、斯□瓦斯熱水器□電熱水器□太陽能熱水器屋內設備□電視機□電冰箱□冷氣機□中央空調□洗衣機□脫水機□烘衣機□飲水機□沙發□衣櫃□單人床□雙人床□書櫃□書桌(椅）□檯燈□寬頻網路□第四台□電話□其他:________公共設施□公共陽台□中庭□停車場□電梯□其他:________其他我同意將資料提供金門大學於網路上公告使用。簽名：備註