血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用

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1、血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用郭瑞雪1(综述)常静2△(审校)(1重庆医科大学附属第一医院心内科在读硕士重庆400016)(2重庆医科大学附属第一医院心内科重庆400016)【关键词】血流储备分数；冠状动脉粥样硬化性心脏病；血运重建【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)09-0013-02冃IJ§冠状动脉粥样硬化性心脏病在心血管疾病中因其高发病率、高病死率而备受关注。在冠心病的诊断方法中，经导管冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)在应用最广。心血管内科医牛根据冠脉造影对患者冠脉病变的狭窄程度进行评估,以指导是否进一步的血

2、运重建。但CAG的依据仅仅是建立在对冠状动脉形态学上的狭窄程度进行判断，其血管内部的狭窄面积、斑块情况不得而知，而血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)虽然可以通过数据反映冠脉狭窄面积、斑块负荷状态及其体积，为指导血运重建提供详尽客观的信息，但与CAG-样作为基于形态学的检测方法，仍然不能阐明血管狭窄程度与心肌缺血的关系，更不能对血运重建后心肌缺血是否得到有效的改善进行预测或评估。近年随着大量的基础及临床研究结果的问世，血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)作为血管内压力评价指标，对诊断功能性冠脉狭窄病变的价值已得到大量循证医学证据的

3、支持，尤其是针对冠脉临界病变及不同病变数量、部位的冠脉狭窄病变等血运重建方案的指导和及时PCI疗效的评估[1],以下将就稳定型冠心病及急性冠脉综合征等方面对FFR在指导介入治疗决策的意义进行阐述。1.FFR的定义及临床意义FFR作为心外膜血管狭窄程度的特异性评价指数，是心肌在最大充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的血管内平均压力与其病变近端血管内平均压力间的比值，不受心率、血压及末梢微循环等因素的影响，通常情况下该比值为“1”[2]。FFR的临床意义在于可通过其减少程度对冠脉狭窄病变致其供血区域血流量减少及心肌缺血程度进行定量分析。而等⑶通过研究定义FFR<0.75吋为冠脉狭窄病变所致心肌缺血，其

4、特异性可达100%,且具有血运重建的指征；而FFR>0.80则作为狭窄病变导致心肌缺血的排除标准，可根据患者具体情况采取优化药物治疗或在其基础上延期冠脉介入治疗。以上二者的灵敏度及总体准确度均在90%左右甚至以上，充分显示了FFR在诊断狭窄病变导致心肌缺血的临床价值，而在FFR介于0.75与0.80时则需要结合患者的具体情况进行综合评估。1.血管狭窄与心肌缺血在冠心病治疗中的决策地位2.1心肌缺血的指导地位优先于病变狭窄的评估冠心病治疗的关键并不在于暂时地开通病变狭窄的血管，更重要的是确定狭窄病变是否为诱发心肌缺血的靶血管⑷，已有研究证实在心肌梗死发生率及死亡率方面，存在诱发心肌缺血的狭窄病变

5、的患者较不存在者更高，因此冠心病的治疗策略首先明确是否存在导致心肌缺血的血管狭窄病变。在部分患者中，CAG或IVUS肯定冠脉狭窄病变严重时，FFR可能并无明显下降；当影像学检查提示狭窄程度不严重时，FFR可能反而提示较为严重的心肌缺血，表明病变狭窄程度与心肌缺血之间并不是直接对应的关系⑸，此种功能学与形态学不一致在FAME研究中得到证实，同时该研究还发现即使是在由冠脉造影明确的严重狭窄病变（狭窄程度91-99%）的患者中，仍有4%的患者FFR>0.80,而在冠脉造影提示的多支病变中，仅不足一半的患者为功能性多支血管病变，其中有35%的患者在行FFR检测后治疗策略发生了改变，即在血运重建与单纯药

6、物优化治疗中最终选择了后者。若上述无功能意义的病变患者在血运重建前不进行FFR的检测对患者心肌缺血程度进行评估，那么仅根据冠脉造影提示的狭窄程度则已达到进行血运重建的解剖学标准，但对此类无功能性改变的患者而言，采取介入治疗、盲目地开通血管反而会增加患者手术时间及费用、造影剂用量、支架数目、主要心血管事件发生率及心绞痛的发生率。因此，心肌缺血的严重程度在决定是否行进一步血运重建的决策地位可能高于仅仅对病变狭窄的评估。2010年欧洲心肌再血管化指南也强烈推荐测定FFR以减少在无其它客观的心肌缺血证据时，仅凭冠脉造影等形态学狭窄的检查手段所忽略的可能具备血运重建指征的患者不良爭件的发生［6］o2.2

7、心肌缺血的无创检查方法在指导血运重建的应用分析目前对心肌缺血的客观证据主要是通过心肌核素显像、负荷超声心动图以及运动平板试验等无创性检查手段获取。对于上述无创检查手段所提示的心肌缺血,血运重建可能为其带来益处。在对曾进行运动平板试验的冠脉搭桥患者的一项研究中发现，与长期优化药物治疗相比，患者通过血运重建在心源性死亡方面的获益与心肌缺血严重程度具有更明显的相关性，若对心肌缺血不严重者进行血运重建反而