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1、胸腔镜下肺减容手术治疗重度肺气肿临床探究【摘要】目的：探讨肺减容手术治疗重度肺气肿的疗效。方法：有选择性地对21例重度肺气肿患者行肺减容术，双侧12例，单侧9例，术前和术后6个月、1年分别测量动脉血气、1秒量、6分钟步行距离，残气容积、用力肺总量，并对其结果进行比较分析。结果：本组无手术死亡，均痊愈出院，术后6个月、1年Pa02比术前明显提高（P3.2病人的选择并非所有的肺气肿都适合LVRS,有文献报道，只有10%〜20%的肺气肿病人适合肺减容手术[4],正确选择手术适应证是提髙手术疗效、改善患者生活质量、延长生存期的关键。本组依据如下标准：适
2、应证：①诊断为重度肺气肿，内科治疗无效。②呼吸困难指数III〜IV级。③吸入支气管扩张剂后1秒量（FEV1）160%预计值。⑤肺总量（TLC）>120%预计值。⑥X线胸片、胸部CT示肺过度膨胀。⑦肺灌注显示有通气血流不均区域（靶区）存在。⑧无严重冠心病史和肝、肾等重要脏器病变及精神病。⑨停止吸烟3〜6个月，激素用量泼尼松80岁。②4个月内仍吸烟。③肺动脉高压（收缩压>45mmHg,平均压>35mmHg）o④PaC02>55mmHgo⑤不稳定冠心病。⑥患有其他危及生命的限制性疾病（未控制恶性肿瘤、充血性心力衰竭、严重肝硬化、肾功能衰竭)。⑦激素用
3、量过大。⑧慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘发作期。⑨通气依赖者。3.3关于肺减容量和部位容量减得太少则起不到效果，减得太多则肺血管床损失过多，导致肺循环阻力增加，甚至加重肺动脉高压[5],有研究显示，肺动脉压、FEV1、FVC、及CO弥散量(DLCO)与减容量正相关，因此可用肺动脉压及CO弥散量等指标推测肺减容量[6],本组采用被全球临床医师广泛认可的20%〜30%的减容量。有关靶区域的分布与疗效的关系，靶区在肺尖部的较在肺底部的手术效果好，靶区在肺尖部的1秒量改善率为82%,肺底部的1秒量改善率为39%,肺尖与肺底部混合型的1秒量改善率为26%
4、,由于肺气肿是进行性病变，因此对于手术疗效相对较差的弥漫均一性肺气肿、肺底型和混合型的肺气肿病人，手术治疗应慎重考虑。3.4围手术期处理肺气肿病人肺内易积存痰液、微尘，病变区域更甚。且肺减容术后短时间内常常不可能立即见到症状改善的效果，胸部手术的围手术期间患者的肺功能下降约20%,做好充分的术前准备非常重要。本组患者术前均戒烟三个月以上，并经内科规范治疗，进行体位排痰、辅助呼吸(即是在患者呼气末时进一步压迫胸壁，帮助其进一步排出残气）、呼吸肌强化训练，增大肩、脊柱、胸廓活动范围训练、有氧运动（全身调整运动：generalconditionale
5、xercise）、营养支持、控制感染、吸氧、雾化吸入、心理辅导等术前准备4〜6周。术后呼吸机辅助正压通气容易发生漏气，应争取早期拔管，为了促使手术后患者尽快苏醒，避免过量使用肌肉松弛剂和长效镇静剂，拔管时咳嗽反射使漏气发生的可能性增高，因此本组均在患者自主呼吸恢复后尚未完全苏醒的状态下实施拔管，即使有时PaC02较高也尽早拔管，改用面罩吸氧，拔管后加强辅助呼吸和自主呼吸的管理。有研究表明1秒量只有在10ml/kg以上，患者才能凭借自身的力量咯出气道内分泌物，由于手术创伤及疼痛刺激，通常术后1秒量下降约50%,因此可以预想肺减容术后依靠患者自身咯
6、出气道内分泌物是不可能的，术后早期镇痛和理疗十分必要。本组术后7〜14日以内持续经硬膜外麻醉留置导管给予止痛剂。在保证吸氧的情况下超声雾化吸入，每日4次，并在之后进行叩击排痰。从术后第一天开始，用力吸气训练，1日10次，1次10回。术后早期下床活动。若术后有肺漏气，胸腔负压吸引采取更大的负压（T0〜-7cmH20）,若漏气持续一周不消失，本组将生理盐水80ml、1%利多卡因20ml和美浓霉素300mg经胸管注入胸腔，闭管1〜2小时，促使脏壁层胸膜粘连，疗效满意。本组结果显示，胸腔镜下肺减容术治疗重度肺气肿患者，术后可明显改善其肺功能，提高动脉氧
7、分压，降低二氧化碳分压，缓解呼吸困难，提高生活质量。参考文献[1]CooperJD,PattersonGA.Lung-volumereductionsurgeryforsevereemphysema・ChestSurgClinNAm,1995,5(4)：815〜31.[2]何权赢.我国25年来慢性阻塞性肺疾病研究工作的回顾分析.中华呼吸与结核杂志，1999,22(2):70〜73.[3]Brantigan0C,MuellerE.Surgicaltreatmentofpulmonaryemphysema.AnnSurg,1957,23:789〜8
8、04.[4]李彤，叶博善，侯生才，等.14例肺减容术治疗重度肺气肿[J].中华胸心血管外科杂志，2001,17(4):245〜246.[5]Tesch
