腹腔镜胃癌根治术——操作技术路径研究

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1、腹腔镜胃癌根治术一一操作技术路径研究王腾祺张志强（通讯作者）孙海滨刘秀军（巴彦淖尔市医院肿瘤外科内蒙古巴彦淖尔015000）【中图分类号JR735.2【文献标识码】A【文章编号］1672-5085（2013）02-0029-02【摘要】目的探讨腹腔镜胃癌根治术的可行性和效果。方法为46例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中根治性远侧胃次全切除术29例；根治性近端胃次全切除术间置空肠9例；根治性全胃切除术8例。结果1例中转开腹，1例改行经胸食管空肠吻合，余者行腹腔镜胃癌根治术均获成功。平均手术时间270min（210〜380min）,术中平均出血量170ml（50〜380ml）,平均清扫淋

2、巴结21.5枚（13〜29枚），平均肛门排气时间2・7d（1〜4d）,下床活动时间为3・ld（2〜4d）,开始进流质时间3.8d（3〜5d）,术后近期恢复良好。结论腹腔镜胃癌根治术是安全、可行的，能够获得与开腹手术相当的根治效果。【关键词】腹腔镜胃肿瘤根治性胃切除术胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国居于所有恶性肿瘤第三位，胃癌死亡率居于所有恶性肿瘤首位。流行病学调查显示近20年来我国胃癌死亡率呈上升趋势。对于胃癌治疗，根治性手术切除仍是最主要的手段。随着腹腔镜胆道手术及腹腔镜结直肠癌根治术的开展及大范围推广，腹腔镜手术在胃癌治疗中的应用逐渐受到重视。由于手术操作难度较大，

3、技术要求高，以及认识方面的原因，腹腔镜胃癌根治术的开展目前尚不够普及。2008年12月至2010年6月我们共实施腹腔镜胃癌根治术46例，取得了较满意的效果。现将结果报道如下。1资料与方法1.1临床资料46例患者中男39例，女7例，年龄17〜78岁。肿瘤位于胃窦29例，胃体9例，贲门8例。术前均经胃镜检查及活检病理检查明确诊断，常规B超、CT及胸片等检查未见远处转移。其中2例病期晚仅行腔镜下探查空肠造口置营养管，2例合并中度贫血。1.2手术方法1.2.1根治性远端胃次全切除术。122根治性全胃切除术。1.2.3根治性近端胃次全切除间置空肠术。2结果1例行远侧胃次全切除术时因胃窦部肿瘤及

4、融合成团侵犯胰脾，分离困难而中转开腹；另1例贲门癌联合小开胸行食管空肠吻合；2例肿瘤侵及横结肠系膜前叶，用超声刀分离成功。平均岀血185ml（80〜350ml）o平均手术I］寸间270min（180—420min）,平均肛门排气时间2・5d（1〜4d）。无腹腔镜手术并发症发生。病理检查示低分化腺癌17例，高、中分化腺癌25例，间质瘤2例，粘液细胞癌2例。TNM分期：la期2例，Ila期6例，IIb期9例，III期18例，IV期9例。平均清除淋巴结22.5枚（13〜61枚）。术后随访1〜18个月。2例IV期患者术后3个月出现肝转移，1例患者术后半年出现肺转移。死亡2例，其余患者均健在。

5、3讨论3.1腹腔镜胃癌根治术的手术指征目前腹腔镜胃癌根治术的手术指征尚有争议。手术治疗早期胃癌的意见较为一致，如何掌握进展期胃癌的手术适应证意见不一。有学者认为，分期在T3N2以上的胃癌患者不宜行腹腔镜胃癌根治术，主要理由是此时难以在腹腔镜下完成D3淋巴结清除。但是，也有学者用腹腔镜完成各期胃癌手术，较复杂的腹腔镜胃癌手术的报道也逐渐增多，并且取得了良好效果⑴。根据日本胃癌治疗规范，包括Ib期至部分Illa进展期胃癌的手术方法为标准D2胃癌根治术⑵。尽管胃癌根治术的解剖层面较复杂，有多组淋巴结需要认真清除，尤其是体型较肥胖的病例，操作过程有一定的困难。但是，目前的资料表明，在技术上仍

6、是可行的，而II在某种程度上还有开腹手术不具备的优势［3］。本组资料中以进展期胃癌为主，我们认为只要熟练运用超声刀，在特定的筋膜层中分离，可以完成D2胃癌根治术。3.2腹腔镜胃癌根治术的技术要点术野显露对整个手术操作有极为垂要的作用，良好的术野有助于腹腔镜下辨认解剖结构，也为术者操作提供了必要的条件。戳孔位置的选取，合适体位的应用也很重要。我们用五孔法顺利完成了手术，主要依靠主刀与助手的良好配合。此外，超声刀以及电刀的使用技巧也极为重要。强调血管裸化不仅是解剖操作技巧，而且是淋巴结清除术的基本要求。腹腔镜下用超声刀可以达到肝总动脉、胃左动脉等裸化而清除淋巴结。我们的体会是从胰腺上缘始

7、，用超声刀从左向右切开肝总动脉鞘，顺此逐步解剖出胃十二指肠动脉与胃右动脉，再转向右，解剖岀脾动脉起始段与腹腔动脉干，然后再向上解剖岀胃左动脉，胰腺上方区的重要血管解剖就能较为满意的完成。清除淋巴结时应灵活采取整块切除与单个摘除相结合的方法，用超声刀清除淋巴结有一定的优越性，在腹腔镜的放大作用下，可以清楚的辨认细小的血管和淋巴管，而口超声刀具有良好的止血作用，对周围的组织损伤小，可以很好的解剖出较大的血管，从而清除手术区域内的淋巴结。本组患者，除胃网膜左血管