腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石60例临床体会

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1、腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石60例临床体会凌韶军(广东省韶关市第一人民医院肝胆普外科512000)【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆•道镜治疗肝外胆•管结石的手术方法和临床经验。方法回顾性分析我院2011年1月〜2013年12月在我院行腹腔镜联合胆道镜治疗的60例肝外胆管结石患者的临床资料。结果60例患者有57例顺利完成手术，有3例患者转为开腹手术。手术平均时间94分钟，术中平均失血35〜190mL术后肛门排气时间13〜72小时，无切口感染及术后出血及残余结石发生。结论腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石，具有手术创伤小、并发症少、恢复快等特点，治疗效果优于传统的开腹手

2、术。【关键词】腹腔镜胆道镜肝外胆管结石【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2014)06-0343-02肝外胆管结石在我国发病率较高，可原发于胆管系统，也可由胆囊结石转移。临床症状的表现根据梗阻的程度和有无感染情况决定。传统手术方法是开腹进行胆•总管探查，切开取石，然后T管引流，如伴有胆•囊炎或胆囊结石，有时也需要进行胆囊切除。1991年腹腔镜技术被成功运用在胆总管结石的治疗，随后，微创观念逐渐普及，腹腔镜技术己经成为胆囊结石及肝外胆管结石治疗的首选。木文选择我院2011年1月〜2013年12月实行腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管

3、结石的60例患者进行回顾性分析,手术效果收到了良好的效果，现分析报告如下。1.资料与方法1.1一般资料木组患者共60例，其中男性23人，女性37人，年龄31〜76岁，平均54岁。所有病例均有不同程度右上腹疼痛，术前行超声、CT检查。其中胆囊结石并胆总管结石39例，19例单纯胆•总管结石，2例胆.总管结石并左右肝管结石，胆总管结石单发23例，多发37例，6例慢性胆囊炎急性发作；1例急性胆管炎发作。所有患者术前诊断明确，均为择期手术，其中1例术前行PTCD引流，所有患者均能耐受气腹不适，无其他手术禁忌症。1.2方法1.2.1术前准备与腹腔镜胆囊切除术相同。1.2.2麻

4、醉方式所有患者均全部采用气管插管静复合麻醉。1.2.3手术过程患者取头高脚低位（20°〜25°）,左侧倾斜10°〜15°。选择常规四孔法，切口选择在脐下10mm,作为腹腔镜入口，剑突下10mm的切口作为主要操作孔，辅助操作孔为右腋前线和锁骨中线肋缘下的5mm切口。气腹腹压在12〜14mmHg之间。建立气腹后，置入腹腔镜，常规探查腹腔后，直视下置入其余各套管，行腹腔镜下胆囊切除术。于肝十二指肠韧带前壁切开浆膜显露胆总管前壁，穿刺确认为胆总管后用电钩纵向切开0.5〜2cm,根据具体情况可适当延长胆总管切口，吸净溢出的胆汁。对于直接发行的

5、胆总管结石，应用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出并装入套内；通过剑突下的戳孔放入胆道镜，进行胆管探查，发现结石后用取石网篮取岀。如在胆道镜探查过程中发现胆管内较大结石或结石嵌顿可用活检钳咬碎结石，用水反复冲洗后再用取石蓝取石;对于II〜III级肝内胆管结石可通过胆道镜下用取石蓝取出。胆道镜检查结石已取净后，根据胆总管及Oddi氏括约肌功能情况决定I期缝合或留置T管引流。I期缝合患者，胆总管切口用3・0可吸收线间断缝合，留置T管引流患者，置入相应型号的T管，用3・0丝线间断缝合胆总管切口，向T管内注水观察胆总管缝合处有无渗漏。T管经右锁骨中线肋缘下戳孔引出体外。冲

6、洗腹腔并吸净，温氏孔留置引流管。对于肝十二指肠韧带周围粘连严重造成取石困难者，立即转开腹手术。2•结果本组患者60例，其中58例顺利完成手术，2例中转开腹。手术平均时间94分钟，术中平均失血35〜190mlo术后肛门排气时间13〜72小时,1例术后出现少量胆漏，可能与胆总管缝合有关，经腹腔引流10d后治愈；胆总管留置T管引流45例中，2例术后经T管造影发现胆总管结石残留，其中1例可能与术中大量泥沙样结石、经多次冲洗仍没有取净有关，术后第8周经T管窦道采用纤维胆道镜取石成功。术后未发现有胆道出血、切口感染和明显腹腔感染。3•讨论传统的开腹手术行胆囊切除和胆总管切开取

7、石，具有创伤人，住院时间长,恢复慢等特点。目前国内外治疗此类疾病采用较多的方法有［1］：开腹胆总管切开取石T管引流术；LC后行EST或内镜逆行胰胆管造影；腹腔镜胆总管探查术。而腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术由于其诸多优点，已经认为是治疗肝外胆管结石的最佳方法。微创的腹腔镜联合胆道镜技术由于其损伤小，患者术后恢复快,并发症少，已成为治疗胆囊结石和肝外胆管结石的有效方法⑵和胆囊切除的标准术式。最大限度的减少损伤，减少并发症也是外科医生积极研究的课题。手术技巧为:充分暴露胆总管；胆总管切开部位选择胆总管上段近三管交界处；取石技巧为先易后难、先小后大、先软后硬、先近后远；胆

8、管小岀血点