肺动脉血栓栓塞症的治疗进展

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1、肺动脉血栓栓塞症的治疗进展肺动脉血栓栓塞症的治疗进展李洪和(黑龙江省农垦总局北安分局中心医院164095)【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0009-02【摘要】回顾性分析我院收治的急性PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。发现多数患者存在下肢深静脉血栓形成，其危险因素有高龄、慢性心肺疾病、近期手术、糖尿病等。临床表现缺乏特异性，典型的“三联征”症状少见(2.6%),D二聚体对急性PTE敏感度达100%,CT肺动脉造影(CTPA)阳性率95.7%o溶栓、抗凝治疗均有良好疗

2、效。【关键词】肺栓塞治疗肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理牛理综合征，其栓子99%是血栓性的，故也称为肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)。PTE是一种比较常见且误诊率、病死率和致残率高的疾病。由于FFE与深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)被认为是同一疾病的不同阶段和不同临床表现，约30%PE患者合并无症状的DVT,而40%〜50%的DVT患者出现无症状的PE,两者发病机制上

3、有因果关系見治疗方法相似，故DVT-PTE通称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。近年来VTE无论在流行病学、还是在诊断及防治方面都有较大的进展，尤其是国内外发布的以循证医学为基础的各项有关指南，为VTE临床诊断和防治提供了依据，起到一定的指导作用。一、流行病学流行病学研究对于建立完整的VTE防治体系具有重要意义。国外有关VTE的流行病学数据主要来源于大型社区研究，所反映者有症状远多于无症状，因此其真实的发牛率、患病率和死亡率很可能被低估。我国目前缺乏系统的有关VTE的流行病学资料，多为单中心研究资

4、料。二、诊断VTE是医学领域较难诊断的疾病之一。据统计PTE患者最常见的症状分别为呼吸困难、胸部不适和咳嗽，较常见的体征为呼吸急促、心动过速、发纟甘、三尖瓣杂音和P2亢进，这些症状和体征均无特异性，因此临床诊断不可靠，必须通过诊断性检查来确诊PTE,但进行诊断性检查前进行临床可能性评估对选择合适的诊断途径有重要意义。目前较常用的诊断急性PTE临床可能性评估方法是Wells评分，包括既往栓塞病史、心动过速、近期手术或卧床史、DVT临床特征、咯血、肿瘤以及诊断其他疾病的可能性小于PTE等7个变量，根据评分值将预测可能性分低度、中度和高度可

5、能三级。这些评分变量资料易收集，临床使用简单。Righin等对连续965例怀疑PTE的门诊患者根据Wells评分评估，低度、中度、高度疑诊PTE的患病率分别是10%、40%、77%,这与Perrier等对1034名怀疑PTE的急诊患者评估结果相似，其低度、中度、高度疑诊PTE的患病率分别是&2%、36%、67%。Wells评分最适于评估无VTE史的年轻患者。最近一些高质量的系统性综述评价D・二聚体在诊断和排除VTE的作用。酶联免疫吸附法定量测定D■二聚体作为VTE的辅助诊断具有高度敏感性。高敏的D■二聚体检查对于Wells评分预测临床

6、可能性低、症状持续短的年轻患者有排除近端DVT和PE的阴性价值，可减少进一步影像学检查的必要性。而对于症状持续较长时间的老年患者，即便是低度可能者，D■二聚体检查也不足以排除VTE。此外，另有一些研究表明，心脏生物志记物肌钙蛋白和利钠肽对急性PE可能有临床预后价值，将有助于划分哪些患者会从加强监护和进一步的干预中获益，指导临床治疗。三、治疗VTE的治疗包括一般和急救措施（吸氧、镇痛、加强监护、抗感染、抗休克等）、溶栓治疗、抗凝治疗、腔静脉滤器置入术、经导管和外科肺动脉血栓清除术、肺动脉血栓内膜剥脱术。（一）溶栓治疗尽管在VTE急性期溶

7、栓治疗对血栓的溶解更迅速、更彻底，减少栓塞后综合征的发生，但更应考虑治疗的风险效益比。一项汇总12项有关急性DVT研究的综述资料表明静脉溶栓治疗与抗凝治疗相比，不减少早期和后期随访的死亡率，对VTE的复发亦无定论。因此，ACP的指南不建议对DVT患者进行静脉溶栓。至于经导管直接溶栓治疗急性DVT的长期受益未被证实，有学者建议该治疗限于股青肿患者。颅脑出血在溶栓治疗的发生率为2%。目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积PTE,对于次大面积PTE患者仍有争议。以往多中心临床试验证明，PTE患者经静脉溶栓和经导管肺动脉直

8、接溶栓相比并无优势，但目前建议采用导管破碎或抽吸肺动脉血栓并局部溶栓的新技术治疗PTEo（二）抗凝治疗抗凝治疗虽然不能溶解血栓，但能够防止血栓进一步形成，并使自身的纤溶系统激活以溶解血栓，进而降低死亡率。常用抗凝药物包括